Nov 2016 transfusion de plaquettes dans les AVC hémorragiques

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques ont une lourde morbi-mortalité. La transfusion de culots plaquettaires aux patients sous antiagrégants plaquettaires (AAP) pourrait diminuer la mortalité ainsi que les séquelles de cette pathologie en diminuant l'extension de l'hématome. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de la transfusion plaquettaire sur les AVC hémorragiques non traumatiques et non chirurgicaux.

Etude prospective multicentrique européenne randomisée ouverte de supériorité (2009-2015). Les patients adultes sous AAP depuis au moins 7 jours présentant un AVC hémorragique supra-tentoriel spontané Glasgow ≥ 8 non chirurgical étaient inclus dans les 6 heures après le début des symptômes. Les patients thrombopéniques ou sous AVK étaient exclus. Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupes (1:1, stratifié par hôpital et type d'AAP) pour recevoir une prise en charge standard seule ou associée à une transfusion de plaquettes dans les 90 minutes après l'imagerie cérébrale. Le critère de jugement principal (CJP) était le score de RANKIN modifié à 3 mois à 4, 5 ou 6. Les critères de jugements secondaires étaient la survie à 3 mois et l'extension de l'hématome à 24h. Les auteurs avaient prévu d'inclure 190 patients pour démontrer une réduction du CJP de 70 à 50% en analyse en intention de traiter. Une modification dans la façon de mesurer le CJP (régression logistique ordinale permettant de mesurer les facteurs associés à la survenue du CJP plutôt qu'une simple comparaison de taux de survenue du CJP), l'effectif est resté le même.

97 patients ont été randomisés dans le groupe transfusion plaquettaire et 93 patients dans le groupe contrôle. 73% des patients étaient sous aspirine®, 20% sous aspirine® et persantine® et moins de 10% sous plavix® ou bi anti-agrégation  plaquettaire. Le score NIHSS était environ de 12. Le CJP était de 72% dans le groupe transfusion plaquettaire et 66% dans le groupe standard (p=0.02). Dans une analyse complémentaire ajustée au type d'AAP et au score IHS, ces résultats sont confirmés (ORa 2.05, 95% CI 1.18-3.56; p=0.0114). 40 patients (42%) du groupe transfusé ont eu des effets indésirables sévères hémorragiques contre 28 (29%) du groupe soins standards seuls (OR1.79(0.98-3.27). Il n'y avait pas de différence sur les complications thrombotiques entre les 2 groupes ni sur la survie à 3 mois (68% groupe plaquette vs 77% ; ORa 0.62 (0.33-1.119)).

Il s'agit de la 1ère étude randomisée cliniquement pertinente sur le sujet. Aucun expert présent ne s'oppose à la conclusion de cette étude qui est claire : les plaquettes n'entrainent pas de bénéfice et ont au contraire un effet délétère sur la survie sans handicap majeur. Il n'y a pas de biais majeur à l'intérieur de l'étude même si la modification dans la façon de mesurer le CJP est perturbante (cf. méthode). Cependant, la mesure simple de la différence de survenue du CJP (test du chi2) est tout autant significative. Point fort relevé par les experts, la transfusion a lieu très précocement lors de la prise en charge (<6h) ce qui est pertinent car c'est à ce moment-là que le risque d'extension hémorragique est important. Par contre, l'absence de dosage de l'efficacité des AAP et le faible nombre de patient sous plavix® réduisent l'extrapolation des résultats. Concernant l'hypothèse physiopathologique soutenant l'effet délétère des plaquettes, le rôle pro-inflammatoire des plaquettes est soulevé par nos experts.

La transfusion plaquettaire chez les patients sous AAP lors d'un AVC hémorragique non chirurgical est délétère. Une seconde étude randomisée est actuellement en cours pour confirmer ces résultats.

Pr Sibon (Neurologie, GH Pellegrin) ; Dr Roger (hemovigilance); Dr Rogier (Déchoquage, GH Pellegrin), Dr Griton (Réanimation neurochirurgicale, GH Pellegrin)

Dr Dewitte et Dr Joannes-Boyau (Reanimation GH Sud Magellan) ; Dr Berdaï (Pharmacologie GH Pellegrin), Pr Gruson, Dr Bui, Dr Clouzeau, Dr De Guillebon, Dr Champion, Dr Sazio, Pr Boyer (Médecine Intensive Réanimation GH Pellegrin)