Mars 2018 Les corticoïdes dans le choc septique

L'utilisation des corticoïdes dans le choc septique reste très débattue, bien qu'ils soient mentionnés dans la "Surviving Sepsis Campaign" 2016. L'objectif de l'étude était de montrer que l'hydrocortisone (HSHC) améliore la mortalité dans le choc septique.

Il s'agit d'une étude internationale multicentrique randomisée, contrôlée, en double aveugle. Les patients inclus étaient en choc septique sous ventilation mécanique avec administration d'agents vasopresseurs ou inotropes depuis au moins 4h au moment de la randomisation. Les critères d'exclusion incluaient une prescription d'étomidate, un pronostic limité dans les 90 jours en raison d'une comorbidité, une mesure de LATA. Le groupe interventionnel recevait un traitement par HSHC à 200 mg/jour en continu pendant 7 jours. Le groupe contrôle recevait un placebo. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes à J90. 3800 patients étaient nécessaires dans une hypothèse de supériorité des corticoïdes pour une diminution de 5% d'une mortalité de référence à 33% (α = 0,05 et 1-β = 90%). L'analyse a eu lieu en intention de traiter.

3658 Patients ont été randomisés (1832 groupe HSHC /1826 groupe placebo). 68% des patients inclus avaient un sepsis d'origine médicale. Le délai moyen de randomisation était de 21h. Il n'y avait pas de différence significative sur la mortalité à J90 entre les 2 groupes (27,9% vs 28,8%) [OR 0,95; IC 95%  0,82-1,1 p=0,50]). Dans l'analyse de sous-groupe en fonction du délai d'instauration du traitement, les patients recevant de l'HSHC dans les 6-12h du début du choc avaient une mortalité moins importante que le groupe placebo (24,9 % vs 31,5% ; OR 0,71 IC 0,54-0,94]). La médiane de résolution de l'état de choc était plus courte dans le groupe HSHC (3 vs 4 j. (OR 1,32 IC 1,23-1,41  p<0,001]). Les effets secondaires étaient plus fréquents dans le groupe HSHC (1,1 vs 0,3%, p= 0,009) sans différence retrouvée entre les groupes pour les plus sévères d'entre eux

Bien que la mortalité à J90 ne soit pas différente selon les 2 groupes de patients, certains éléments peuvent être discutés, notamment en comparant les résultats de cette étude à une autre étude récente, positive celle-ci sur la mortalité à J90, publiée par Annane et coll. (DOI: 10.1056/NEJMoa1705716) Les chocs septiques présents sont moins graves dans cette étude que dans celle d'Annane, comme en atteste la mortalité (30 vs 50%).

Néanmoins, l'analyse de sous-groupe des malades les plus graves (Apache >25 / noradrénaline > 15µg/kg/min) ne montre qu'un faible signal, statistiquement non significatif.

Le délai d'introduction du traitement par rapport au début du choc est important. Même si il n'y avait pas d'interaction statistiquement significative dans le sous-groupe en fonction de ce délai, ce qui nous empêche de conclure formellement, les patients recevant de l'HSHC dans les 6-12h du début du choc présentaient une mortalité moins importante que le groupe placebo alors que cet effet disparaissait pour les patients les recevant dans les 6 premières heures ou après 12 h. A noter quand même que l'IC de cet effet sur la mortalité était très large (OR 0,54-0,94).

Enfin, l'absence d'utilisation associée de fludrocortisone, comme dans l'étude positive d'Annane et coll. peut également poser question.

Pour les équipes de réanimation utilisant dans leur pratique quotidienne l'HSHC dans le choc septique, il faut prendre une décision. Cette étude ne montre pas de supériorité du groupe corticoïde mais ne permet pas de conclure non plus à une équivalence. Cependant, la relative innocuité du traitement par HSHC, le signal donné par l'analyse de sous-groupe entre H6 et H12, chez les patients les plus graves, et les données de l'étude d'Annane vont dans le sens de la poursuite de cette thérapeutique à partir de H6, c'est-à-dire une fois le remplissage effectué et monitoré.

Pr Boyer, Drs Bui, Clouzeau, Sazio, Pillet, Laterrade, Guesdon, Cayrol, Perfetti, (Médecine intensive Réanimation GH Pellegrin), Dr Champion (Déchocage GH Pellegrin), Dr Berdaï (Pharmacologie GH Pellegrin), Dr Griton (Maternité, GH Pellegrin), Dr Fristch (Réanimation Hôpital Robert Picqué),