Juin 2018: les corticoïdes pour prévenir l'œdème laryngé post-extubation

Les corticoïdes sont utilisés pour prévenir la survenue de  l'œdème laryngé post extubation et la réintubation. Une étude française nous avait largement influencé dans cette pratique (François B et coll. 2007) L'objectif de cette méta-analyse est de réévaluer l'efficacité et le risque des corticoïdes en prévention de ces complications post extubation.

Méta-analyse sur une revue systématique de la littérature incluant des essais randomisés contrôlés en double aveugle. Les articles, tirés d'une liste exhaustive de moteurs de recherche médicaux, étaient extraits et relus indépendamment par 2 des 3 auteurs avec consensus en cas de contestation.

Le critère de jugement principal était composite et regroupait la survenue de complications laryngé post extubation (œdème, stridor et obstruction), le taux de ré-intubation et les effets secondaires des corticoïdes. Le risque de biais était évalué par l'outil Risk of Biais de la Cochrane.

Une analyse en sous-groupe était réalisée pour les études comportant un test de fuite avant extubation. Une méta-régression et une analyse de sensibilité ont été effectuées pour identifier des populations qui possèdent des facteurs prédictifs du succès de la corticothérapie.

3739 abstracts ont été lus, 11 essais ont été inclus pour un total de 2472 patients sous ventilation mécanique. Ces études vont de 1987 à 2016. Elles présentent de nombreuses différences tant sur les modalités de prescription de corticoïdes (leurs durée, délai par rapport à l'extubation et doses) que sur la réalisation ou non d'un test de fuite pour sensibiliser leur prescription et ses modalités. L'utilisation prophylactique de corticoïdes est associée à une réduction de l'incidence de complications laryngés (RR 0.43 ; IC 95% : 0,20-0,64) et de ré-intubation (RR : 0.42, IC 95% : 0.25-0.71). En cas de test de fuite positif les corticoïdes permettent une réduction significatives des complications laryngés (RR 0.34, IC 95% : 0.24-0.48) et de ré-intubation (RR 0.35 ; IC 95% : 0.20-0.64). Les effets secondaires des corticoïdes étaient rares.

Outre les différences entre les études dans leur design, toujours difficiles à admettre quand on lit une méta-analyse, une grande hétérogénéité statistique était constatée entre les résultats des différentes études (i²=84%). Cela implique que certaines études, au poids statistique moindre ont montré un résultat inverse aux autres, n'empêchant toutefois pas un effet globalement favorable.

Que peut-on tirer de cette constatation ?

Regardons à part les études ou a eu lieu la réalisation préalable d'un test de fuite : l'hétérogénéité statistique s'effondre (i²=0%) et le résultat est statistiquement fort et pertinent (RR 0.34, IC 95% : 0.24-0.48). Néanmoins, notre expert en méta analyse pointe qu'une telle analyse de sous-groupe est affaiblie par la présence de moins de 10 études. 

Les études n'ayant pas eu de test de fuite opposent, quant à elles, l'étude de François, puissante et bien réalisée, à des études soit moins puissantes, soit plus anciennes. Des sondes plus rigides et des modes de sédation différents (donc moins d'agitation et moins de traumatisme, mais plus de durée de ventilation) étaient en effet employés dans ces études.

La relecture de l'étude de François, solide sur le plan méthodologique et de bonne validité externe,  ne permet en tout cas pas d'en amoindrir l'impact.  L'analyse de sensibilité permet, elle, de vérifier que l'effet reste constant lorsque l'on enlève les études les plus biaisées.

Aucune méta-régression (en fonction du sexe, de la durée de ventilation, de la dose de corticoïde, du délai) n'a mis en évidence de modification pertinente de l'effet. 

Les corticoïdes sont certainement efficaces quand l'extubation a été précédées d'un test de fuite qui a permis de sensibiliser le risque de dyspnée laryngée post extubation. Néanmoins, le rapport bénéfice risque de la pratique systématique d'un test de fuite (et de son risque de micro-inhalation) ne rentre pas dans le champ de cette étude.Lorsque que le test de fuite n'est pas pratiqué, l'étude de François (Lancet. 2007;369(9567):1083-9) semblant la plus robuste sur le plan méthodologique, on serait tenté d'en retenir les conclusions en faveur des corticoïdes. Néanmoins, toutes les autres études donnant des résultats plus réservés, notre conviction serait définitive si une nouvelle étude randomisée multicentrique montrait des résultats identiques à celle de François.Pour rappel, les corticoïdes dits de rattrapage ne sont pas préconisés par les recommandations.

Prs Gruson, Boyer, Drs Sazio, Bui, Clouzeau, Laterrade, Guesdon, Cayrol (Médecine intensive Réanimation GH Pellegrin), Drs Berdaï, Pageot (Pharmacologie GH Pellegrin)

Dr Salvo (Pharmacologie GH pellegrin)