Juin 2017: Early goal-directed therapy: tout ça pour ça !

Introduction

En 2001, dans l'étude princeps de Rivers, l'"Early Goal-Directed Therapy" (EGDT) a montré un bénéfice à la prise en charge protocolisée et rapide des patients en sepsis sévère et chocs septiques aux urgences. Trois études récentes (ProCESS, ARISE, et ProMISe) ont repris cet algorithme thérapeutique sans confirmer ces résultats. Cette méta-analyse prospective reprend les données individuelles des patients inclus dans ces 3 études.

Matériel et méthodes

Les trois études avaient été, chose rare, harmonisées à l'avance pour permettre une analyse statistique comparative globale en intention de traiter des groupes standards et interventionnels. Le critère de jugement principal était la mortalité à J90. Plusieurs analyses de sous-groupes définis a priori ont été effectuées.

Résultats

1851 patients ont été analysés dans le groupe EGDT et 1871 dans le groupes standard. Les caractéristiques des patients des 2 groupes sur le plan démographique, site infectieux, caractéristiques hémodynamiques et gravité n'étaient pas différentes. La survie à J90 était de 24,9% dans le groupe EGDT contre 25,4% dans le groupe standard (p = 0,68). Concernant les critères de jugements secondaires, il n'y avait pas de différence de délai de prise en charge entre les 2 groupes. Les volumes de remplissages reçus étaient comparables également. Sur le plan économique, le coût de la stratégie EGDT, nécessitant la mise en place d'un monitorage, était plus onéreux.

Discussion

La différence de résultats entre l'étude positive de Rivers en 2001 et la négativité des études récentes sur le sujet amène des questions.
Le taux de mortalité de l'étude de Rivers était particulièrement élevé (40%) alors que les études récentes rapportent un taux plus bas de l'ordre de 20-25%. L'amélioration du pronostic du choc septique par amélioration de leur prise en charge a contribué à faire disparaitre l'intérêt de l'EGDT. Par exemple, les volumes de remplissages, bien qu'inférieurs à ceux de Rivers, sont identiques dans les 2 groupes et les délais d'instauration de l'antibiothérapie (75 mn) sont particulièrement courts.
On pourrait argumenter qu'il s'agit là de patients septiques moins graves que dans l'étude de Rivers mais ces résultats se vérifient aussi  dans le sous-groupe des patients les plus graves (Apache II>20 bien que seulement 14% des patients soient sous noradrénaline) où l'utilisation d'un monitorage plus important à la phase initiale du sepsis ne fait pas la preuve de sa supériorité.
Enfin, l'évaluation médico-économique basé sur le critère des QALY à 90 jours (mesure de qualité de vie rapporté au coût des soins) ne fait apparaître aucune différence entre les groupes.

Conclusion

L'EGDT n'est pas supérieur à une prise en charge standard à la phase initiale  des sepsis graves à condition qu'un remplissage suffisant ainsi qu'une antibiothérapie probabiliste précoces aient été instaurés. Finalement, dans EGDT, c'était le E de Early qui comptait...