Juin 2016 (2): le timing de la dialyse en réanimation

L'insuffisance rénale aigue (IRA) en réanimation est associée à une augmentation de la morbi-mortalité. Quand débuter l'épuration extra rénale (EER) en réanimation reste une question ouverte à ce jour. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact sur la mortalité à J60 d'une initiation précoce ou tardive de l'EER.

Essai randomisé contrôlé multicentrique.  La population éligible était composée des patients sous ventilation mécanique et/ou sous noradrénaline avec comme critère d'inclusion la survenue d'une IRA stade KDIGO 3 (créatinine x3 ou > 354µmol/l , diurèse < 0,3ml/kg pendant > 24h ou anurie > 12h ). Les critères d'exclusion étaient les critères métaboliques classiques d'urgence à la mise en place d'une EER immédiate, les patients cirrhotiques, les patients insuffisants rénaux chroniques ou transplantés, les arrêts cardiaques et des causes d'IRA non "nécrose tubulaire" a priori (obstacle, MAT etc) La stratégie précoce nécessitait la mise en place de l'EER dans les 6h après la constatation du stade KDIGO 3 alors que la stratégie tardive consistait à attendre la survenue des mêmes critères d'urgence métabolique que les critères d'exclusion initiaux ou d'une anurie/oligurie > 72h pour l'initiation de la technique. Le choix de la technique d'EER était laissé à la discrétion des cliniciens. Le critère de jugement principal était la mortalité à J60. L'analyse a été réalisée en intention de traiter. 546 patients étaient nécessaires pour mettre en évidence une diminution de mortalité de 45% à 30% grâce à une stratégie tardive (α =5% et 1-β =90%)

620 patients ont été inclus, 308 dans le groupe tardif, 312 dans le groupe précoce. Aucune différence basale notable. Il n'existe pas de différence de mortalité à J60 entre les 2 groupes (48.5 % [42.6-53.8] vs 49.7% [43.8-55.0]). 49% des patients du groupe tardif n'ont finalement pas été épurés. Les causes d'initiation de l'EER dans le groupe tardif étaient : atteinte du taux d'urée fixée (1/3), > 72h d'oligurie (1/3), acidose métabolique (1/4). Il n'existe pas de différence de récupération de la fonction rénale entre les 2 groupes malgré une reprise de diurèse plus précoce dans le groupe tardif. Il y' avait plus d'infection de KT dans le groupe précoce (10% vs 5%, p=0.03).

Les experts discutent du choix des critères d'inclusion qui, selon eux, peuvent diminuer l'extrapolabilité des données :

    - la classification KDIGO (créatinine et diurèse seulement) est assez éloignée des critères de choix quotidiens qui se basent plus sur un faisceau d'arguments

     -    la probable hétérogénéité des patients inclus avec 2/3 septiques et 1/3 autre

  - l'inclusion d'IRA encore fonctionnelle alors même que nous n'avons pas d'information précise sur l'optimisation volémique des patients

L'hétérogénéité de mortalité dans le groupe EER tardif (35% EER tardif jamais dialysé et 65% EER tardif finalement dialysé) amène à se demander si cette même hétérogénéité existait dans le groupe EER précoce, avec des patients graves qui avaient 65% de mortalité et des patients moins grave dialysés "trop précocement".

    Pour l'ensemble des experts présents, la pratique d'EER dite "précoce" était réellement trop précoce pour certains patients et le tardif potentiellement trop tardif chez un certain nombre de malades. En quelque sorte, la constitution artificielle des 2 groupes de cette étude a entrainé une caricature de la pratique quotidienne en dialysant trop précocement certains patients et trop tardivement d'autres.

      Pour d'autres médecins présents, l'EER très précoce est une pratique réelle que cette étude a l'avantage de prendre en compte alors que cette stratégie est abandonnée par les services avec un intérêt pour l'EER dans l'IRA. Cette étude valide l'abandon de cette pratique. Il existait un consensus parmi les intervenants pour penser qu'il fallait savoir se laisser du temps, optimiser le remplissage et l'hémodynamique avant de débuter une séance afin de ne pas dialyser des IRA qui peuvent encore récupérer.

Il n'y pas de différence de mortalité entre les 2 stratégies d'EER dans ce travail. Celui-ci souligne que l'EER ne peut pas être indiquée que sur un chiffre de créatinine isolé  - l'optimisation volémique est indispensable avant d'envisager une EER    - chez des patients de réanimation au stade KDIGO3, cette étude valide l'abandon d'une EER trop précoce

Drs Joannes-Boyau, Dewitte  Réanimation GH Sud Magellan), Pr Combe et Dr Rubin  (Néphrologie, GH Pellegrin)

PRésents 

Pr Gruson D, Boyer A, Vargas F, Drs Clouzeau B, Bui N, Sazio C, Romen A, Champion S, Martin A (Médecine Intensive Réanimation GH Pellegrin), Dr Berdaï (Pharmacologie, GH Pellegrin), Dr Moisan (Déchoquage  GH Pellegrin)