Juil 2016: nouvelle étude sur le timing de la dialyse

Le timing en réanimation de l'initiation de l'épuration extra rénale (EER) dans l'insuffisance rénale aigue (IRA) sévère en l'absence d'urgence métabolique immédiate est une thématique d'actualité.

Essai randomisé contrôlé mono-centrique dans un service de réanimation chirurgicale. Les critères d'inclusions étaient la survenue d'une insuffisance rénale aigue KDIGO 2 (créatinine x2 et diurèse < 0,5ml/k/h pendant > 12h) et NGAL > 150 ng/ml. L'EER précoce devait être instituée dans les 8h qui suivaient la survenue d'une IRA KDIGO 2. L'EER tardive devait être instituée dans les 12h suivant la survenue du stade KDIGO 3 d'IRA ou si urgence métabolique. Le critère de jugement principal était la mortalité à J90. L'analyse a été réalisée en intention de traiter. 115 patients par groupe étaient nécessaires pour mettre en évidence une diminution de mortalité de 55% à 37% (α=5% et 1-β =80%).

231 patients ont été inclus. Il s'agissait de patients sévères (Apache 2 moyen à 30), de réanimation chirurgicale dont environ la moitié de chirurgie cardiaque. Parmi eux, 100% des patients du groupe précoce et 91% du groupe tardif ont été épurés. L'EER était instituée dans les 6h [4-7] dans le groupe précoce et dans les 25h [18,8 - 40,3] dans le groupe tardif. La mortalité était plus faible dans le groupe EER précoce que tardive (39,3% vs 54,5%), p=0.03. La récupération rénale avait tendance à être plus importante dans le groupe précoce (53% versus 38%), p=0.07 et la durée de l'EER était également plus courte dans le groupe précoce (- 18 jours), p=0.04.

Concernant l'intervention, les stratégies se sont avérées peu différentes puisque la grande majorité des patients ont finalement été dialysés (sauf 11/119 dans le groupe tardif) et que la seule différence restait le délai d'EER qui est de 19h plus court dans le groupe précoce. Nous sommes surpris que cette petite différence de prise en charge puisse aboutir à -18j d'EER, -15% de mortalité, -15% de récupération rénale. Plusieurs hypothèses sont évoquées parmi les membres présents ·        vrai  effet de l'EER précoce ? Une explication pourrait venir de la population majoritairement post chirurgie cardiaque : en effet, ces patients ont une balance hydrosodée de + 6l après le bloc dans chaque groupe. Une EER précoce pourrait alors éviter la surcharge... aucune information ne nous est donnée sur les paramètres d'EER (notamment les UF). Par ailleurs, une épuration plus précoce des marqueurs biologiques inflammatoires et rénaux rapportée par les auteurs n'a jamais fait la preuve de son impact sur la mortalité. ·        effet dû à une différence de gravité entre patients à baseline en défaveur du groupe EER tardive ? Notamment quelle est la durée de CEC dans chaque groupe quand on connait son retentissement clinique ? ·        validité des données discutables ? Par exemple, l'absence de critères définis de fin d'EER alors que le nombre de jours sans EER faisait partie des critères de jugement principaux est d'autant plus gênante du fait du caractère non aveugle, monocentrique.   ·        effet dû au hasard ? La faiblesse statistique du p du log rank (p=0.04) peut le faire craindre.

On ne peut opposer les résultats récents de l'étude AKIKI montrant une absence de bénéfice d'une stratégie précoce d'EER avec les résultats contradictoires amenés par la présente étude. En effet, outre son caractère monocentrique, cette étude s'intéresse à des patients en post opératoires à grande majorité de chirurgie cardiaque dont l'effet spécifique de l'EER sur la volémie est capital. Néanmoins, cette étude montre, à la suite de AKIKI, qu'un chiffre de créatinine, d'urée ou la diurèse ne sont pas suffisant pour décider d'initier une EER en réanimation. Le contexte, le terrain et la gravité des malades sont également des éléments à prendre en compte dans cette décision. Ainsi, si ces deux études démontrent globalement que l'épuration précoce de tous les malades n'est pas recommandée et que l'on peut raisonnablement se donner du temps avant d'initier une EER, chacune de ces études a aussi rappelé des critères de gravité généraux et de l'insuffisance rénale aigue à ne pas dépasser pour initier alors rapidement une EER.

Dr Joannes-Boyau (Reanimation GH Sud Magellan)

Pr Gruson, Pr Boyer, Dr Bui, Dr Clouzeau, Dr Sazio, Dr Romen, Dr Champion, Dr Martin (Médecine Intensive Réanimation GH Pellegrin), Dr Berdaï (Pharmacologie, GH Pellegrin)