Janv 2016: administration des antibiotiques à la seringue électrique

Introduction

L'efficacité des bétalactamines est corrélée à la durée de concentration plasmatique du médicament au dessus de la CMI du pathogène (>4CMI). La supériorité de la perfusion continue vs bolus intermittents a déjà été vérifiée dans des études PK/PD in vitro mais ne l'a jamais été in vivo.

Etude prospective multicentrique (25 soins intensifs en Australie, Nouvelle-Zélande et Hong Kong), double aveugle, double placebo, randomisée, contrôlée, analysée en intention de traiter et per protocole (de juillet 2012 à avril 2014).
Population étudiée :

Résultats

212 randomisés dans le groupe continu, 220 dans le groupe intermittent. 69% reçoivent de la Tazocilline pour majoritairement des pathologies pulmonaires : 55% de choc, 60% de SDRA ; germes sensibles+++ 97% BGN ; durée ATB 5j. 17% de documentation bactériologique. Pas de différence entre les deux groupes sur le CJP : 18j groupe IVSE Vs 20j groupe contrôle, p=0,38

Discussion

Critique des deux groupes :
 -        La durée de l'antibiothérapie semble courte (5j) pour des infections nosocomiales en sepsis sévère sur bactériémie.
 -        On s'interroge sur l'indication des macrolides à la fois pour une durée moyenne de 5 jours et à la fois sur des bactériémies.
-        D'autre part, pour un grand nombre de patients, aucun site infectieux (14%) ni documentation bactériologique ne sont retrouvés (17%).
-         Il existe peu d'information concernant la bithérapie et le type d'associations faites. On retrouve beaucoup de glycopeptides, or on ne retrouve aucun SARM.
-        La durée moyenne de séjour est  étonnement  faible.
Critique du groupe contrôle
-        Les antibiotiques sont administrés en seulement 30min alors qu'une perfusion prolongée semble plus efficace dans la littérature1 (4 h pour la Tazo et 3 h pour le Mero).
Critique du groupe ttt
-        Les auteurs ne spécifient pas s'ils effectuent un changement de seringue au cours des 24h. On rappellera l'instabilité des antibiotiques nécessitant un changement de seringue toutes les 6-8h.
-        Aucune adaptation individuelle à la CMI des bactéries responsables d'infection n'a eu lieu (aucune CMI dans l'étude) alors que la pertinence de la seringue électrique est discutable lorsque la bactérie est sensible et a une CMI basse. Pour une bactérie rendue sensible avec une CMI limite (exemple 8 pour pyo et Tazo) l'administration IVSE permettrait de maintenir le choix du traitement (sans escalader cf. politique d'épargne antibiotique) ou en l'absence d'alternative possible.

Conclusion

Cette étude s'ajoute à la liste des études hétérogènes ayant échoué à démontrer l'avantage de la perfusion continue en terme de survie (et de guérison).
Perspectives
Peut-être persiste-t-il quelques niches logiques: en cas de BMR, d'absence d'autre alternative antibiotique et CMI élevées, en cas de non amélioration clinique, de problèmes d'augmentation des volumes de distribution ou d'EER ?  Par ailleurs, les dosages ATB semblent indispensables pour des raisons développées ci-dessus ainsi que le monitorage des effets secondaires. A Bordeaux,  les dosages ne sont pas disponibles en routine et dans un délai acceptable (<3h) en dehors des études cliniques.

Références

1. Lodise et al CID 2007

Experts

Dr Johannes-Boyau (Réanimation GH Sud Magellan), Dr Bouchet (Pharmacologie, GH Pellegrin)

Présents

Pr Gruson, Drs Clouzeau, Martin, Romen (Médecine Intensive Réanimation, GH Pellegrin), Dr Stecken (Déchoquage , GH Pellegrin Pell), Dr Cazanave (Maladies Infectieuses et Tropicales, GH Pellegrin), Dr Dewitte (Réanimation GH Sud Magellan), Dr Ricard (Pharmacie GH Pellegrin) Dr Berdaï (Pharmacologie GH Pellegrin)