Déc 2015: la chlorhexidine dans la prévention des infections de cathéter

Introduction

Pour prévenir les ILC, la littérature a permis de mettre en évidence la supériorité des produits alcooliques par rapport aux solutions aqueuses. Toutefois la nature de l'antiseptique ne fait pas consensus dans la littérature internationale (chlorhexidine 2% ou povidone iodée 5%). La place de la détersion n'est également pas définie.  

Méthodes

Essai prospectif randomisé en 4 groupes contrôlé ouvert multicentrique. Critère de jugement principal : incidence des ILC dans les groupes Chlorhexidine et Povidone iodée. Critère de jugement secondaire : incidence de la colonisation dans les groupes avec et sans détersion. Patients suivi jusqu'à J3 de la sortie du service. Calcul d'effectif basé sur une hypothèse de 5% d'ILC avec la povidone iodée et une réduction de 50% de celles-ci avec la chlorhexidine (étude de supériorité), chaque patient ayant en moyenne 2 cathéters. Soit 2400 patients à inclure.

Résultats

5159 cathéters ont été implantés chez 2349 malades pendant la période de l'étude, dont 1270 après désinfection à la chlorhexidine précédée de détersion, 1277 après désinfection à la chlorhexidine sans détersion, 1286 après désinfection à la povidone alcoolique précédée de détersion et 1326 après désinfection à la povidone alcoolique sans détersion. La désinfection par chlorhexidine alcoolique était associée à une moindre incidence d'infection liée au cathéter (0.28 vs 1.77/ 1000 cathéter-jours ; p =0,0002) de bactériémie liée au cathéter (0.28 vs 1.32 / 1000 cathéter-jours) et de colonisation de cathéter (3.34 vs. 18.74 / 1000 cathéter-jours) que la désinfection par povidone alcoolique. En analyse de sous-groupe, le bénéfice de la chlorhexidine alcoolique (diminution de l'incidence d'infection de cathéters ou de bactériémie liée au cathéter) n'était observé que pour les cathéters artériels ou les cathéters de dialyse mais pas pour les cathéters veineux centraux. La détersion de la peau par un antiseptique préalable à la désinfection n'était pas associée à une baisse de l'incidence des infections et colonisations de cathéters, et ce quel que soit le type de désinfection (chlorhexidine alcoolique ou povidone alcoolique). En ce qui concerne la tolérance cutanée des différents produits, l'utilisation de la chlorhexidine a engendré des réactions plus fréquentes. Cependant, l'arrêt de celui-ci n'a été nécessaire que dans 2 cas.

Discussion

Etude de méthodologie robuste permettant d'assoir la supériorité de la chlorhexidine dans la prévention du risque d'ILC par rapport à la povidone alcoolique. Cependant quelques éléments sont à discuter :             - d'abord la définition des ILC sur cathéter artériel est floue car on ne connait pas bien le caractère systématique de sa mise en culture. Ce qui fait pourtant partie de la définition dans les recommandations. Ceci est gênant puisque c'est ce type de cathéter qui permet d'emporter le résultat définitif, les résultats sur les cathéters veineux centraux n'étant pas significatifs.             - sur la nature des 2 antiseptiques, leur concentration ainsi que la nature de l'alcool qu'ils contiennent diffèrent. Or, dans la littérature antérieure, ces 2 éléments sont capitaux dans la survenue des ILC.             - de plus, ce travail ne s'intéresse qu'aux ILC précoces, les cathéters étant laissés en moyenne 6 jours et les patients suivis seulement sur 3 jours à la sortie du service.             - enfin, il utilise des dispositifs spécifiques d'applications de la chlorhexidine fournis par le laboratoire, ainsi qu'une technique de détersion en lignes croissantes et non en escargot qui ne sont pas forcément les pratiques usuelles des services. La détersion restait la règle chez des patients non toilettés.

Conclusion

Dans les limites citées précédemment, l'utilisation de la chlorhexidine 2% permettrait de réduire les ILC par rapport à l'utilisation de la povidone iodée.
Perspectives :
Suite à cette discussion, notre équipe a décidé d'utiliser la chlorhexidine 2% maintenant disponible sur le marché de l'hôpital (en collaboration avec le service d'hygiène pour la rédaction de nouveaux protocoles de pose de cathéters). Celle-ci ne peut être substituée par de la chlorhexidine 0,5%, sa concentration en principe actif et l'excipient alcoolique étant différents et les données de la littérature internationale n'étant basées que sur l'utilisation de la chlorhexidine 2%. Le dispositif d'application spécifique utilisé dans l'étude, plus couteux, n'a pas été retenu comme indispensable dans la procédure. Les techniques n'utilisant plus l'escargot pour la préparation cutanée et la suppression du temps de détersion chez les patients toilettés ont également été adoptées par nos services.

Experts

Dr Lasheras, Dr Boulestreau, Pr Rogues (Hygiène Hospitalière, GH Pellegrin)

Présents

Prs Gruson, Benissan, Drs Clouzeau, Sazio, Martin, Romen,  Boyer (Médecine Intensive Réanimation, GH Pellegrin), Dr Stecken (Déchoquage GH Pellegrin), Dr Cazanave (Maladies Infectieuses et Tropicales GH Pellegrin), Dr Dewitte (Reanimation GH Sud Magellan), Dr Ricard (Pharmacie GH Pellegrin) Dr Berdaï (Pharmacologie GH Pellegrin)