Déc 2016: la PCT en réanimation

La procalcitonine (PCT) a déjà été proposée pour diminuer la durée de l'antibiothérapie (ATB) en réanimation. Il s'agit d'une nouvelle étude poursuivant cet objectif.

Etude multicentrique randomisée ouverte. Le principal critère d'inclusion était l'introduction d'une antibiothérapie depuis moins de 24h chez un patient admis en réanimation. Les patients ayant reçu une antibioprophylaxie, une décontamination digestive, immunodéprimés ou nécessitant de par leur pathologie une antibiothérapie prolongée étaient exclus. Le groupe PCT bénéficiait d'un arrêt des ATB lorsque celle-ci était < 0,5 ou que sa diminution était > 80% par rapport au dosage le plus élevé. Dans le groupe standard, l'arrêt des ATB était laissé à la discrétion du clinicien. Le critère de jugement principal de l'étude de supériorité était la durée d'ATB. Une diminution de 15% de la durée d'ATB était attendue pour une durée moyenne de 8 jours dans le groupe contrôle. Une étude de non infériorité a été également menée sur la mortalité à J28, attendue à 28% dans le groupe sans PCT avec une augmentation maximum tolérée de 8 % dans le groupe PCT. 663 patients par groupe étaient nécessaires. Les critères de jugements secondaires étaient la récurrence des infections et la nécessité de réintroduction des ATB. Une analyse en intention de traiter concernant la durée de l'antibiothérapie et per protocole concernant la mortalité à J28 et la récurrence des infections ont été réalisées.

1575 patients ont été inclus : 20% des patients étaient sous amines et 80% sous ventilation mécanique. La durée médiane de traitement était de 5 j (3-9) dans le groupe PCT contre 7j (4-11) dans le groupe contrôle (p<0,0001). La mortalité à J28 était de 20% dans le groupe PCT et de 25% dans le groupe standard (IC : 1,2-9,5 ; p=0,012). Il existe plus de réinfection dans le groupe PCT (5% versus 2,9% ; p = 0,047). Il n'y a cependant pas de différence sur le nombre de réintroduction d'ATB.

Ce travail semble montrer un intérêt à l'utilisation de la PCT pour raccourcir en toute sécurité les durées d'ATB en réanimation. Cependant, les experts et présents amènent plusieurs nuances à ces résultats. Concernant d'abord la validité interne de cette étude, il faut noter que 30% des patients sortent de réanimation sans recueil du CJP, et que pour 56% des patients le protocole n'est pas suivi par le clinicien. De plus, certains patients sont inclus avec une PCT < 0,5 pour lequel l'algorithme du protocole n'est pas applicable.

Mais c'est surtout la validité externe de cette étude qui nous préoccupe. En effet, en Hollande, les services de réanimation sont colonisés avec des bactéries peu résistantes, et la PCT a un cout infime. On peut également critiquer la durée d'ATB du groupe standard qui est globalement prolongée par rapport aux recommandations des sociétés savantes : infections intra abdominale 11 (5-21) jours ; pneumopathies acquises sous ventilation mécanique 10 (6-21). Enfin l'étude médico économique est biaisée par le soutien du laboratoire qui a permis des dosages de PCT à moins de 1 euros l'unité. Le rapport cout bénéfice de tels protocoles est étroitement lié au prix de la PCT qui, pour rappel, est de 21 euros au CHU de Bordeaux ! Pour mémoire, au CHU, la tendance est à la baisse du nombre de dosage passant de 21000 à 16000 sur les 2 dernières années.

La PCT n'est un outil pour raccourcir la durée de l'antibiothérapie que si la connaissance et l'application des recommandations en terme de durée d'ATB n'est pas optimale. Elle agit alors probablement comme un facteur incitatif, un peu magique. La PCT est futile en pratique clinique quotidienne thérapeutique dans nos unités vu l'intérêt porté à l'optimisation et au raccourcissement des durées d'ATB.  

Pr Cazanave  (Maladies Infectieuses et Tropicales, GH Pellegrin) et Pr Gruson (Médecine Intensive Réanimation GH Pellegrin);

Dr Stecken, Dr Moisan (Déchoquage, GH Pellegrin), Dr Dewitte (Reanimation GH Sud Magellan), Dr Mourissoux (Médecine Intensive Réanimation HSA), Pr Vargas, Pr Boyer, Dr Pillet, Dr Clouzeau, Dr Bui, Dr Laterrade, Dr De Guillebon, Dr Champion, Dr Sazio (Médecine Intensive Réanimation GH Pellegrin) Dr Trucheton (Biologie, GH Pellegrin, Dr Berdaï (Pharmacologie, GH Pellegrin)