Avril 2018: les cristalloïdes dans le remplissage

Introduction

Suivant les récentes recommandations écartant les colloïdes dans l'immense majorité des indications de remplissage, les cristalloïdes sont devenus les solutés les plus utilisés dans les services de réanimation. Cependant, le débat reste entier concernant le choix du cristalloïde, soluté balancé (PlasmaLyte ou Ringer Lactate) ou NaCl 0,9%. L'objectif de cette étude était de prouver la supériorité des solutés balancés versus NaCl 0,9% sur l'insuffisance rénale ou le décès des patients de réanimation.

Matériels et Méthode

Il s'agit d'une étude américaine monocentrique, randomisée en cluster dans 5 unités de soins intensifs. Les critères d'inclusion étaient > 18 ans et admis en unité de soins intensif. Le soluté administré dépendait de la randomisation et de cross-over (mois pair versus mois impair). Les neurolésés et les patients hyperkaliémiques étaient exclus, ne pouvant recevoir de solutés balancés. Le critère de jugement principal était un critère composite mesuré dans les 30 premiers jours (I rénale persistante, nécessité d'EER, décès). 14000 patients étaient a priori nécessaires pour détecter une différence absolue de 1,9% entre les deux groupes sur le CJP, pour une puissance de 90% et un risque alpha de 5%. L'analyse était réalisée en intention de traiter.

Résultats

15 802 patients ont été randomisés (7942 pour solutés balancés versus 7960 pour NaCl 0,9%). A noter, il n'y avait que  15% de patients septiques. Le volume médian administré sur les 30 premiers jours ou à la sortie d'hospitalisation était de 1000 mL pour les solutés balancés versus 1020 mL pour le NaCl 0,9%. Il y avait plus d'hyperchlorémie et de taux de bicarbonate bas dans le groupe NaCl 0,9%. L'analyse statistique retrouve une différence significative de 1,1% (14,3% vs 15.4%) en faveur des solutés balancés (OR, 0.90; 95% CI, 0.82 à 0.99; p= 0.04) sur le CJP. Cependant, chaque évènement du critère composite étudié isolément ne retrouvait pas de différence significative. Même si le résultat n'est pas significatif (test d'interaction p=0.06), l'analyse de sous-groupe des patients septiques montre un signal en faveur des solutés balancés.

Discussion

Cette étude a fait l'objet de discussions importantes avec les experts présents.

Concernant la validité interne : il est surprenant de constater la sélection de patient traumatisé crânien normalement exclus par le dessin d'étude. Par ailleurs, la puissance de l'étude a été supérieure à ce qui était prévu aboutissant donc à rendre significatif une différence minime (1.1%), en tout cas inférieur à ce que les auteurs avaient prévu (1.9%). Stricto sensu, l'analyse du test d'interaction du sous-groupe des patients septiques par rapport aux patients non septiques n'est pas statistiquement significatif et on ne peut donc pas dire que les solutés balancés s'appliquent mieux à cette sous population.

Concernant la validité externe : la population est très générale et seuls 15% des patients sont en choc septique, ce qui explique le remplissage extraordinairement faible (1litre sur 30 jours !) réalisé chez ces patients. De plus s'il s'agit d'une étude mono centrique. Enfin, la pertinence de l'effet du remplissage sur le critère de jugement principal est extrêmement faible (1%  !).

Conclusion

Cette étude aurait tendance à montrer une équivalence entre deux produits de remplissage n'ayant toutefois pas été utilisés réellement comme un remplissage, les patients n'en ayant pas l'indication puisqu'étant peu souvent en choc. L'analyse du coût des deux produits au CHU de Bordeaux ne montre pas de différence importante (11 centimes d'euros entre Nacl et Isofundine, pour 1 litre).

Nous concluons donc que, en tenant compte de la physiologie, chez les patients hypochlorémiques à remplir, il pourrait être judicieux d'utiliser le NaCL alors que chez la grande majorité des patients, les produits balancés semblent plus adaptés.