Avr 2016: la cible de tension artérielle dans le choc septique

Introduction 

Dans le choc septique, les recommandations préconisent un objectif de PAM ≥ 65 mmHg mais son grade de recommandation est 1C notamment chez les patients hypertendus connus. L'objectif de ce travail était de comparer 2 niveaux de PAM (65-70- « Low target »- versus 80-85 mmHg- « High target ») dans la prise en charge précoce du choc septique en terme de mortalité.

Méthode

Essai randomisé multicentrique prospectif interventionnel non aveugle (mars 2010-déc 2011). Stratification prévue a priori sur la présence d'antécédent d'HTA. Inclusion: patients en choc septique sous catécholamines depuis ≤ 6h. Les vasopresseurs devaient être ajustés selon l'objectif de PAM au cours des 5 premiers jours. Les critères d'EER étaient prédéfinis. Les patients ayant reçu des néphrotoxiques étaient exclus. Le critère de jugement principal était la mortalité à J28. L'analyse a été réalisée en intention de traiter. 800 patients par groupe étaient nécessaires estimant un taux mortalité attendue de 45% dans le choc septique et une réduction de 10 % de celle-ci dans le groupe High target pour une puissance de 80%.

Résultats

Sur 4098 patients éligibles, 798 (19.5 %) ont été inclus. Les 2 groupes sont identiques au moment de la randomisation y compris pour la PAM initiale (74 mmHg en moyenne) Il n'y a pas de différence significative de mortalité à J28 : 36.5 % High Target versus 34 % Low Target (p = 0.57). Chez les patients aux antécédents d'HTA du groupe Low Target, sont observés un doublement de la créatininémie (p=0.009) et une augmentation du recours à l'EER (p=0.04). Il y avait plus de fibrillation auriculaire dans le groupe High Target comparé au groupe Low Target (6.8 versus 2.8%; p = 0.02).

Discussion

Bien que la méthodologie de l'étude soit robuste, l'évaluation de ces 2 stratégies thérapeutiques est gênée par la difficulté à rester dans la cible d'objectif tensionnel (PAM constamment >70 mmHg dans le groupe low target). De plus, l'arrêt des catécholamines à 48h en moyenne pose la question de la sévérité des chocs septiques et rend plus difficile l'obtention d'une PAM<70mmHG dans le groupe low target. Cependant il s'agit d'une analyse en ITT qui apprécie donc mieux la vraie vie dans laquelle il est en effet fréquent d'observer des PAM supérieures aux objectifs prescrits. Nous regrettons l'absence d'analyse en per protocole qui aurait permis de se faire une idée de la différence entre patients réellement à l'objectif tensionnel et les autres. Les résultats sur le sous-groupe des patients aux antécédents d'HTA sont discutables : la différence statistique de l'augmentation du recours à l'EER est faible (p=0.04), soumise à l'absence d'aveugle sachant que les critères d'initiation de l'EER sont arbitraires. Par ailleurs, nous ne savons pas ce que représente le doublement de la créatinine car l'article ne fournit aucune donnée sur les chiffres absolus de créatinine mais seulement une différence relative (doublement). L'objectif du groupe high target n'aboutit à aucune augmentation de la diurèse.

Conclusion

On peut garder l'objectif de PAM de 65-70 mmHg dans le choc septique quels que soient les antécédents d'HTA. L'intérêt d'augmenter la PAM chez l'hypertendu chronique reste à confirmer vu les limites de l'étude sur ce point. L'étude souligne la tendance des équipes soignantes à chercher à maintenir des objectifs tensionnels trop hauts bien qu'il n'y ait pas de rationnel physiologique démontré.

Présents

 Pr Gruson, Drs Boyer, Clouzeau, Bui, Pillet, Martin, Romen, Deguillebon, Sazio (Médecine Intensive Réanimation, GH Pellegrin) Dr Dewitte  (Réanimation GH Sud Magellan), Dr Stecken (Déchoquage, GH Pellegrin), Dr Berdaï (Pharmacologie, GH Pellegrin)