AVRIL 2021: le tocilizumab pour les patients covid sévères en réanimation

Journal club exceptionnel sur le tocilizumab en réanimation
Discussion autour de 3 articles incluant ces patients
Rosas et al. NEJM 2021, REMAP-CAP NEJM 2021, RECOVERY pré print
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Préambule

Aucune analyse approfondie des articles n'est rapportée ci-dessous, mais elle a eu lieu lors de la réunion. Ce qui suit est un résumé de cette discussion et des décisions prises.

Rationnel

Les anticorps anti-récepteur Il6 ont été proposés dans la covid-19 devant des tableaux documentés de cytokine release syndrome. Pour l'instant, à la phase très précoce de malades hospitalisés pour des formes modérées en service de médecine, aucune preuve n'avait été apportée.

Depuis lors, principalement 3 études randomisées ont été rapportées (Rosas et al. NEJM 2021, REMAP-CAP NEJM 2021, RECOVERY pré print). L'étude de Rosas est négative mais d'une part les patients étaient globalement moins graves que les malades actuellement hospitalisés en réanimation en France et d'autre part il y'avait 10% de plus de corticothérapie (et globalement moins de 1/3 de patients sous corticothérapie) dans le groupe contrôle par rapport au groupe toci. Remap-cap montre un effet significatif sur la mortalité chez des patients pour le coup plus sévères que ceux que nous connaissons actuellement si on en croit leur mortalité (35% vs plutôt 25% actuellement pour nos patients). Enfin, Recovery confirmerait ces résultats, réduisant de 4% la mortalité à J28 chez des malades de réanimation.

Reste cependant à déterminer quels sont les profils de patients chez qui cela marcherait le mieux. Dans les 2 études citées, les sous-groupes les plus sensibles à ce traitement seraient : les plus jeunes (<65-70 ans), ceux qui sont encore sous VNI ou OHDN et non pas ceux déjà intubés. Aucun marqueur inflammatoire n'a permis de dégager un sous-groupe d'intérêt.

 Discussion

Le tour de table régional ainsi que national effectué avant la réunion montre une adhésion assez sensible des équipes de réanimation à cette thérapeutique, malgré des débats, avec une attitude de sélection des patients et non une attitude systématique.

A noter que le cout du traitement sera de 1000 euros, pris en charge sur le budget hospitalier

Décision

Nous proposons de sélectionner nos patients éligibles au Tocilizumab

-                1)  Jeunes : <65 ans

-              2) Dans les 24 premières heures d'admission et après plusieurs heures d'observation (pas de traitement en urgence la nuit)

          3) Profil clinique inflammatoire intense malgré une corticothérapie commencée depuis au moins 24h (fièvre, GB, marqueurs biologiques éventuellement, vitesse d'évolution)

-                4) Non intubés à l'admission car trop tardif

Contre-indication si choc septique, immunodépression sous-jacente

Précaution d'emploi si suspicion de surinfection associée : antibiothérapie concomitante

Protocole

8 mg/kg (max. 800 mg)

Présents

Représentants des services MIR et MAR CHU Bordeaux / Réanimations HIA Robert Picqué, Bayonne, Pau, Mont de Marsan, Périgueux / USC Arcachon en présence des Pr Molimard (Pdt COMEDIM CHU Bordeaux) et Dr Berdaï, pharmacologues, et du Dr Pribat Pharmacien