Faites un don
Sept 2017: la Hollande, l'autre pays des aminosides !
La Hollande: l'autre pays des aminosides
Short-course adjunctive Gentamicin as empirical therapy in patients with severe sepsis and septic shock: a prospective observational cohort studyhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28329088
Ce site utilise Matomo pour analyser votre navigation dans le respect du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).
Voulez-vous nous aider à améliorer le service offert en autorisant Matomo à collecter ces informations ? En savoir plus
Voulez-vous nous aider à améliorer le service offert en autorisant Matomo à collecter ces informations ? En savoir plus
Introduction
Les aminosides sont fréquemment utilisés en réanimation dans les sepsis sévères, avec un risque de néphrotoxicité encore débattu. La Hollande est un pays proche de la France sur le plan économique mais différent sur le plan de l'écologie bactérienne si l'on en croit les travaux publiés par une équipe située à Maastricht, qui a produit ces dernières années un certain nombre d'études provocatrices dans le bon sens du terme. L'objectif de cette étude hollandaise est d'évaluer l'effet d'une administration courte de Gentamicine (G) sur la survenue d'une insuffisance rénale aigüe (IRA) et sur l'amélioration du choc et de la mortalité, chez des patients admis en réanimation.
Méthodes
Résultats
Sur 648 patients inclus, 403 ont reçu G (dont 7%
dans l'hôpital B) pour une durée moyenne de 2 jours et une dose médiane de 4.9
(IQR 4.2-5) mg/kg. 21/245 (9%) patients étaient couverts uniquement par l'ajout
de G à l'antibiothérapie administrée. Le pourcentage brut d'incidence IRA dans
les 14 jours était de 46% dans le groupe G vs 39% sans G (p=0.06). Le
"risque" de rester sans IRA (ni décès) associé au traitement par Gentamicine
était de 1.39 (OR ;IC 95% 1.00-1.94). L'OR était de 1.34 (IC95% 0.96-1.86)
pour la durée du choc et de 1.41 (IC95% 0.94-2.12) pour la mortalité. Autrement
dit, le traitement par G diminuait la chance de rester vierge d'IRA ou de décès
de 39% (allant de 0 à 94%) par jour de G supplémentaire.
Discussion
Les experts saluent cette étude, issue d'une équipe renommée, dont les résultats sont provocateurs dans le bon sens du terme et remettent en question des données antérieures. Cependant plusieurs critiques sont portées.
Elles portent d'abord sur la validité interne de l'étude. En effet, la dose de G était trop faible par rapport aux recommandations récentes (5 mg/kg vs plutôt 7-8 actuellement), et son délai d'administration était flou (dans les 24 premières heures) ce qui est pourtant capital car le délai d'ATB et la dose jouent un rôle sur l'efficacité du traitement dans le choc septique. De plus, la population étudiée était mal définie de manière rétrospective (infection probable vs possible vs définie).
Le CJP (survie sans IRA), outre son absence de clarté, était mesuré dans une fenêtre trop courte (14 premiers j) alors que le délai moyen de néphrotoxicité des aminosides dans la littérature est de 9j. Cela augmente les chances de repérer des IRA liées au choc plus qu'à la G. Le CJP a été modifié entre la partie méthode où il est présenté comme un critère combiné (décès et/ou IRA) et la partie résultat, notamment dans le tableau 4 (résultat ajusté, donc résultat principal de l'analyse) ou il s'agit d'un critère simple (IRA). Par contre, l'analyse per-protocole était justifiée puisqu'il s'agissait de vérifier l'absence d'un effet néfaste (IRA), et il fallait donc en effet prendre l'hypothèse la plus défavorable à l'étude (en per-protocole, on analyse la survenue d'IRA chez ceux qui ont eu vraiment G).
Le résultat sur le CJP, une fois ajusté aux facteurs de confusion potentiels, est faible, la borne inférieure de l'IC95% étant à 1 (ORa 1.39 IC95% [1.00-1.94]). Même s‘il existait un ajustement à la gravité, il est important de noter que les chocs les plus graves (attestés par la dose de noradrénaline) étaient plus fréquents dans le groupe G. Aucune prise en compte de l'évolutivité du choc dans les trois premiers jours n'est faite dans cette étude alors qu'on sait que cela a un impact fort sur le risque d'IRA.
Enfin, utiliser une régression logistique entraine un faible niveau de preuve car c'est une vision à plat de l'association entre G et IRA. Une méthode d'ajustement à un score de propension tenant compte de l'influence du tableau clinique (gravité et risque d'IRA) sur la décision de prescrire la G aurait permis de mieux affirmer la causalité entre G et IRA.
La validité externe est essentiellement perturbée par le caractère monocentrique néerlandais de l'étude, centre connu par son faible taux de résistance aux ATB (confirmé dans l'étude, exemple 2% de souches tazo R seulement). Le potentiel effet bénéfique de l'antibiothérapie empirique incluant un traitement par G sur la couverture du spectre étant donc minoré (9% ici contre d'autres études ou il est 15-20%). De plus les infections pulmonaires ou neurologiques étaient exclues.
Conclusion
Le mérite de cette étude est d'avoir réouvert le
débat sur l'intérêt d'une bithérapie comprenant des aminoglycosides dans le
choc septique, en l'absence de toute étude randomisée sur le sujet. Selon nous,
les limites majeures de cette étude rendent les conclusions des auteurs,
notamment celles de l'abstract (G "was associated with an increased
incidence of renal failure but not with faster reversal of shock or improved
survival"), trop catégoriques et ne peuvent constituer un argument pour
abandonner les AG dans le traitement initial du choc septique. Présents
Dr Bui, Dr
Clouzeau, Dr Champion, Dr De Guillebon, Dr Laterrade, Dr Perfetti, Pr Boyer (Médecine Intensive Réanimation GH Pellegrin), Dr Moisan (Déchoquage GH Pellegrin)
Experts
Pr Cazanave et Dupon (Maladie Infectieuse et Tropicale, GH Pellegrin)
