DEC 2025 L'ACIDOSE SEULE NE SUFFIT PAS !

Introduction

L'acidose métabolique sévère associée à une insuffisance rénale aiguë (IRA) modérée à sévère est liée à une surmortalité importante. L'essai BICARICU-1 avait suggéré un bénéfice du bicarbonate de sodium (BICAR) chez les patients en acidose métabolique avec une IRA, notamment un moindre recours à l'épuration extrarénale (EER). L'étude BICARICU-2 avait pour objectif principal d'évaluer si une stratégie d'alcalinisation par perfusion de BICAR IV permettait de diminuer la mortalité toutes causes à J90 chez des patients de réanimation présentant une acidose métabolique sévère et une IRA KDIGO 2-3.

Méthodes

BICARICU-2 est un essai randomisé, multicentrique, ouvert, mené dans 43 réanimations françaises entre octobre 2019 et décembre 2023. Les adultes étaient éligibles dans les 48 h suivant l'admission en réanimation en cas de score SOFA total > 4 ou lactate ≥ 2 mmol/L, et si, dans les 6 h précédant l'inclusion, ils présentaient : pH ≤ 7,20, bicarbonate ≤ 20 mEq/L, PaCO₂ ≤ 45 mmHg et IRA modérée à sévère (KDIGO 2-3). Étaient exclus notamment : acidose respiratoire, acidoses métaboliques par pertes digestives ou urinaires massives de bicarbonate, DFG de base ≤ 10 mL/min, acido-cétose, intoxication acide exogène, EER récente ou prévue à court terme, grossesse et espérance de vie < 48 h.

Les patients étaient randomisés 1:1 pour recevoir soit des perfusions de BICAR 4,2 % (125-250 mL en 30 min, maximum 1 L/24 h) visant un pH artériel ≥ 7,30 jusqu'à J30, soit l'absence de BICAR. Les indications d'EER étaient standardisées et identiques dans les deux groupes (K+ >6.5, Å“dème pulmonaire cardiogénique anurique, ou combinaison de 2 des 3 critères suivant : oligurie persistante>24h, acidose réfractaire, K+ ≥ 6,5 mEq/L). Le critère principal était la mortalité toutes causes à J90. Les critères secondaires comprenaient la mortalité à J28 et J180, l'utilisation et le délai de recours à l'EER, l'usage des vasopresseurs et de la ventilation mécanique, la durée de séjour en réanimation et à l'hôpital et le MAKE-90. Le calcul d'effectif prévoyait 640 patients pour détecter une réduction absolue de 10 % de la mortalité à J90 (de 80 % à 70 %) avec une puissance de 80 % et un risque alpha bilatéral de 5 %.

Résultats

Au total, sur les 3202 patients évalués, 2562 n'ont pas été inclus dont 742 car ils avaient déjà reçu du BICAR, 640 patients ont été randomisés et 627 analysés (analyse en ITT : 314 dans le groupe bicarbonate, 313 dans le groupe contrôle). L'âge médian était de 67 ans, avec un SAPS II médian de 61, et une prédominance de causes septiques (≈ 55 % de chocs septiques), traduisant une population très sévère. À l'inclusion, le pH médian était de 7,15, le bicarbonate de 12-13 mEq/L avec trou anionique élevé et plus de 80 % des patients avaient un lactate > 2 mmol/L ; les caractéristiques de base étaient bien équilibrées entre les groupes. Les patients du bras intervention recevaient un volume médian de 750 mL (IQR 500-1000) de BICAR dans les 48 premières heures. 47 patients du groupe contrôle ont malgré tout reçu du bicarbonate au cours du suivi.

La mortalité toutes causes à J90 était identique dans les 2 bras : 62,1 % dans le groupe BICAR vs 61,7 % dans le groupe contrôle (différence absolue 0,4 % ; IC95 % âˆ'7,2 à 8,0 ; p = 0,91), sans plus de différence à J28 ou à J180. En revanche, le recours à l'EER dans les 28 premiers jours était significativement moindre dans le groupe bicarbonate (35 % vs 50 %, différence âˆ'15,5 % ; IC95 % âˆ'23,1 à âˆ'7,8), avec un délai d'initiation plus long (médiane 31 h vs 16 h ; HR 0,59 ; IC95 % 0,46-0,75). Il n'y avait pas de différence sur le nombre de jours sans vasopresseurs ou sans ventilation mécanique, ni sur les scores SOFA ou la durée de séjour en réanimation et à l'hôpital. Les infections acquises en réanimation étaient globalement comparables, mais les bactériémies étaient moins fréquentes dans le groupe BICAR (4 % vs 9 %), potentiellement en lien avec un moindre recours à l'EER ; aucun excès d'effets indésirables graves n'était observé.

Discussion

Les participants ont commencé par discuter de la validité interne de l'étude

- Le cas spécifique des acidose hyperchlorémiques, liées aux perfusions de sérum physiologique (correspondant à des pertes urinaires de bicarbonate), n'est pas mentionné dans les critères d'exclusion du protocole ou du flow chart.

- Le protocole ne prévoit pas d'initiation de l'EER en cas d'urée > 40 mmol/L, alors que cette approche a été adoptée par un certain pourcentage de praticiens en pratique et qu'elle est suggérée par de récents essais français d'initiation de l'EER ou la conférence de consensus récente sur l'EER. Cette divergence soulève des interrogations sur la représentativité du protocole.

- Le critère principal (la mortalité) a été discuté car il est improbable qu'un paramètre métabolique comme l'acidose influence directement la mortalité. Il a été suggéré que de se concentrer sur les conséquences fonctionnelles rénales (par exemple, l'évolution de la fonction rénale à J90) auraient été plus pertinentes, notamment au regard de BICAR-ICU1, pour évaluer l'impact du traitement.

Puis les participants ont discuté de la validité externe de l'étude

- L'exclusion initiale de 742 patients du fait que les praticiens avaient déjà administré des bicarbonates avant l'inclusion peut introduire un problème de sélection car ces patients pourraient représenter une population différente (par exemple, des cas plus sévères ou des pratiques cliniques variables).

- Bien que la mortalité et le critère principal (MAKE 90) n'aient pas été modifiés, l'apport de BICAR a permis de réduire significativement le recours à l'EER (41 % dans le groupe bicarbonate vs 64 % dans le groupe contrôle). Il est donc important de comparer les critères d'initiation d'EER (du fait du caractère ouvert de l'étude qui aurait pu influencer les investigateurs) avec les récentes études françaises d'initiation de l'EER (AKIKI et IDEAL-ICU) ou les recommandations nationales (non parues au moment de l'essai)

-  Le seuil de pH retenu dans l'étude (7,20) diffère de celui des études françaises qui utilisaient un seuil de pH < 7,15.

-  L'étude a retenu comme critère d'EER une oligo-anurie pendant 24 heures associée à l'acidose. Ce délai est plus court que celui des études françaises (48 à 72 heures).

Ainsi, les critères choisis par les auteurs ne reflètent pas les recommandations récentes, ce qui fragilise la généralisation des résultats.

Conclusion

 Il s'agit d'une étude rigoureuse, avec un bénéfice notable sur la réduction de l'EER. Mais ce résultat est fragilisé car les critères d'initiation de l'EER ne correspondent pas aux pratiques actuelles.

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