Quels traitements sont possibles ?

Le traitement des IOA nécessite une prise en charge spécialisée. Les différents spécialistes se doivent d'être coordonnés afin d'offrir les plus grandes chances de succès au traitement.

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Approche médico-chirurgicale

Avant celui-ci, des examens d'imagerie (radiographies et, selon les situations, échographie, scanner ou scintigraphies) renseignent sur l'état de l'os et/ou de l'articulation, l'existence d'un descellement de la prothèse, d'un défaut de consolidation d'une fracture. Une ponction de l'articulation pour analyse du liquide peut également être utile pour le diagnostic d'infection.


L'isolement de la bactérie à partir de prélèvements profonds (comme des prélèvements réalisés lors de la ponction et/ou pendant une intervention chirurgicale) est important car il permet d'obtenir des informations utiles comme celles de l'antibiogramme (liste des antibiotiques actifs sur la ou les bactérie(s) identifiée(s)).

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Généralement, le traitement antibiotique suit la réalisation d'une chirurgie appropriée au traitement de l'infection. Il est débuté en perfusion dans les suites de l'intervention en attendant les résultats des cultures.
En fonction du type de bactérie, l'identification microbienne au laboratoire peut être rapide (quelques jours) mais peut prendre jusqu'à 2 semaines nécessitant de méthodes de culture et d'identification spécifiques.

Les types d'interventions chirurgicales sont variables selon que l'infection soit de survenue récente ou de diagnostic tardif, qu'il s'agisse d'une infection sur un os continu (os non fracturé ou fracture déjà consolidée) ou sur un os non continu, qu'il y ait la présence ou non de matériel d'ostéosynthèse (vis, plaque, clou) ou d'une prothèse (genou, hanche, coude, épaule). D'autres éléments sont à prendre en compte comme le revêtement cutané en regard du site de l'infection, qui peut être de bonne ou de mauvaise qualité. L'âge du patient et son passé médical ou chirurgical peuvent aussi entrer en ligne de compte et interférer avec l'avis obligatoire des anesthésistes.

De la même façon, le type de traitement antibiotique varie beaucoup.Il dépend principalement du microorganisme isolé mais doit aussi être adapté au patient. Il débute en perfusion puis, dans la mesure du possible, lorsque la bactérie a été identifiée, le traitement est relayé par voie orale sous la forme de comprimés, de sachets ou de gélules. Certains antibiotiques ne sont disponibles qu'en perfusion ce qui peut amener à organiser leur réalisation à domicile avec parfois recours à l'HAD ou en maison de convalescence après la sortie de l'hôpital. La durée du traitement antibiotique varie de 6 à 12 semaines. Après la fin des traitements, un suivi est proposé avec des visites de contrôle régulières et espacées pendant un à deux ans.

ATB

Exemples de traitements


Le lavage articulaire chirurgical.
Il peut être réalisé en cas de diagnostic très précoce de l'infection de prothèse de genou (PTG) ou de hanche (PTH). Lors de l'intervention, la cicatrice est ré-ouverte jusqu'à la prothèse et l'intérieur de l'articulation est tout d'abord débarrassé de tous le pus et les débris tissulaires puis longuement lavé avec plusieurs litres (au moins 6 à 9 litres) de sérum physiologique stérile. Il y est associé une synovectomie, c'est-à-dire que grâce à des instruments chirurgicaux la membrane qui tapisse la profondeur de l'articulation est nettoyée. Les composants mobiles de la prothèse peuvent être changés. Une fois que les prélèvements ont été réalisés, le traitement antibiotique est débuté dès le bloc opératoire. La durée du traitement antibiotique qui suit est en général de 6 semaines, il peut néanmoins être plus long. Pour la chirurgie du genou, il peut s'associer au problème infectieux, des difficultés de cicatrisation voire de vraies nécroses autour de la cicatrice car la vascularisation de la peau devant le genou est précaire. Il peut être utile de demander avis auprès d'un chirurgien plasticien dans ces situations.

Le changement de la prothèse.
Il est nécessaire pour viser à une guérison de l'infection lorsque celle-ci est de diagnostic tardif (en règle au-delà de 1 mois).
La dépose de la prothèse permet d'une part un nettoyage optimal de toute l'articulation et d'autre part de retirer les pièces de la prothèse sur lesquels se sont fixées les bactéries engluées dans un biofilm. Le changement de la prothèse peut être réalisé « en un temps » ou « en deux temps ». Le choix entre une chirurgie en un ou en deux temps dépend de nombreux facteurs comme le type de microorganisme en cause et l'état de l'articulation

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Prothèse totale de hanche
 

Le changement de prothèse « en un temps » consiste durant la même intervention à remplacer la prothèse et à nettoyer largement. Comme précédemment, le traitement antibiotique est débuté pendant l'intervention. Ce sont des interventions longues et difficiles techniquement.

Dans le cas d'un changement en « deux temps », le remplacement de la prothèse infectée s'effectue en deux interventions distinctes. La première intervention consiste à l'ablation de la prothèse infectée et au nettoyage de l'articulation. Il n'est alors pas reposé de prothèse mais une entretoise en ciment (ou « espaceur ») imprégnée d'antibiotique qui va occuper la place de la prothèse et éviter la rétraction des tissus entourant l'articulation. L'alitement est limité au maximum afin de pouvoir reprendre une déambulation limitée.
Habituellement, après 6 à 12 semaines de traitement antibiotique et en cas de bonne évolution, le chirurgien procèdera au deuxième temps qui consiste en l'ablation de l'entretoise en ciment puis en la repose d'une nouvelle prothèse. Il s'agit donc d'un programme chirurgical long et très contraignant pour le patient.

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