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Glaucome

Le glaucome est une maladie de l’œil caractérisée par une élévation de la pression de «l’humeur aqueuse», le liquide à l’intérieur de l’œil (la pression «intraoculaire»), et dont le principal risque est la dégénérescence du nerf optique.
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Qu'est-ce qu’un glaucome ?

L’œil fonctionne exactement comme un appareil photographique. La partie antérieure de l’œil (cornée et cristallin) permet de focaliser les images sur un récepteur sensoriel : « la rétine » (le cristallin fait la mise au point). La partie postérieure de l’œil (rétine, nerf optique) sert ainsi à enregistrer et transmettre les images projetées sur la rétine.
L'humeur aqueuse est le liquide qui remplit la chambre antérieure de l’œil et la partie comprise entre le cristallin et l'iris. Elle est secrétée par les cellules épithéliales des procès ciliaires, de façon continue (1 % de l'humeur aqueuse totale est produite par minute).
L’humeur aqueuse s'écoule ensuite entre le cristallin et l'iris et se dirige ensuite vers « l'angle irido-cornéen » pour être éliminée au travers du « trabéculum » (sorte de filtre régulant la vitesse d'évacuation). Si l'évacuation du liquide est ralentie, la pression à l’intérieur du globe oculaire s’élève anormalement et provoque une souffrance des fibres du nerf optique qui sont les plus fragiles.
Le nerf optique est le nerf qui transmet ces informations au cerveau via les fibres des cellules nerveuses visuelles de la rétine. Il sort à l’arrière de l’œil et transporte donc les images perçues par la rétine jusqu’aux zones visuelles, à l’arrière du cerveau.

Lorsque le nerf optique est abîmé, le champ visuel est réduit. La vision est altérée en débutant par la périphérie (« comme si on regardait dans un tunnel ») et cela peut conduire à la cécité.
Le glaucome est le plus souvent lié à l’augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil (« hypertension intraoculaire ») mais, dans une minorité de cas, il se développe alors que cette pression est normale.
Le déficit visuel devient réellement gênant quand la maladie est déjà très avancée, mais il est alors irréversible. Les deux yeux ne sont pas toujours atteints de la même façon, et l’un peu compenser l’autre, ce qui est un facteur supplémentaire de retard diagnostique.

Quels sont les différents types de glaucome ?

  • Le glaucome chronique « à angle ouvert » est la forme la plus fréquente de la maladie (90 % des cas). Il est provoqué par l’obstruction progressive du filtre d’évacuation de l’humeur aqueuse (comme un filtre qui «s’encrasse»).
    La dégradation de la vision est alors lente, indolore, sans gêne perceptible au début, ce qui complique son dépistage.
  • Le glaucome aigu « à angle fermé » est dû à une anomalie de l'anatomie de l'œil empêchant l'évacuation de l'humeur aqueuse qui a du mal à atteindre le trabéculum. Celle-ci reste bloquée derrière l’iris qui se colle contre la cornée et ferme l’angle qui donne accès au trabéculum (l’angle « irido-cornéen »).
    La pression à l’intérieur de l’œil augmente brutalement et fortement. La personne ressent des douleurs brutales caractéristiques, avec la sensation que « l’œil va exploser », parallèlement à une baisse rapide de la vision.
    Il faut alors consulter un spécialiste de l’œil (un « ophtalmologue »)en urgence, pour éviter que le nerf optique ne souffre et que la personne ne devienne rapidement aveugle.
  • Les autres glaucomes sont les glaucomes secondaires qui sont liés le plus souvent à un traumatisme de l’œil, comme un choc direct sur l’œil, ou à une maladie inflammatoire de l’œil. Dans de rares cas, le glaucome n’est pas lié à une hypertonie oculaire. Des glaucomes à composante neurologique ou vasculaire, à pression oculaire normale, peuvent entrainer des dégâts similaires. Il existe par ailleurs aussi des glaucomes très rares survenant dès la naissance et appelés glaucomes congénitaux. Leur traitement est chirurgical d’emblée.


Quels sont les signes du glaucome aigu ?

Le glaucome aigu correspond à un gonflement brutal de l’œil, généralement dû à une fermeture de l’angle par lequel passe le liquide intraoculaire (humeur aqueuse), cet angle étant obturé par l’iris.
Le glaucome aigu par fermeture de l'angle survient chez des patients prédisposés c’est-à-dire ayant un angle irido-cornéen étroit en rapport avec un cristallin plus épais et une profondeur de la chambre antérieure nettement plus faible que la normale, mais il nécessite des causes déclenchantes. La plupart des crises aiguës sont d'origine iatrogène : tous les médicaments mydriatiques utilisés localement ou par voie générale peuvent déclencher une telle crise.
Le malade se plaint d’une douleur violente d’un ou des 2 yeux, un avec œil rouge et dur. La personne perçoit d’abord un halo coloré autour des sources de lumière, puis apparaît une baisse rapide de la vue. Le glaucome aigu est une urgence médicale : sans traitement, la vision de l’œil atteint peut être irrémédiablement perdue en quelques heures.
Les facteurs de risque les plus importants sont l’hypermétropie, un âge supérieur à 45 ans, un début de cataracte, le sexe féminin et l’utilisation de certains médicaments.
Les médicaments à risque en cas de glaucome à angle fermé regroupent les principes actifs à potentiel anticholinergique (à effets périphériques, à effets centraux, à propriétés anticholinergiques accessoires), les principes actifs à potentiel sympathomimétique alpha (effets alpha 1 stimulants, effets mixtes alpha et bêta stimulants, effets indirects) et les principes actifs à potentiel parasympathomimétique indirect (inhibiteurs de l'acétylcholinestérase).
Le traitement consiste à pratiquer une ouverture dans l’iris afin de supprimer définitivement le risque de récidive du glaucome.
 

Quelles sont les causes du glaucome ?

Les causes du glaucome ne sont pas connues et elles sont vraisemblablement multiples. Plusieurs facteurs semblent néanmoins favoriser cette maladie du nerf optique : 
  • L’augmentation de la pression intraoculaire au-delà de 21 mm Hg : c’est le principal facteur. Cependant, toutes les hypertonies (ou hypertensions) oculaires n’entraînent pas un glaucome et inversement il existe des glaucomes avec une pression intraoculaire dans les limites de la normalité.
  • L’âge : le glaucome survient en général à partir de 45 ans et sa fréquence augmente avec l’âge.
  • La très forte myopie.
  • L’hérédité : Environ 30 % des glaucomes ont un caractère héréditaire et le dépistage doit être renforcé dans les familles présentant des antécédents de glaucome.
 

Quelles sont les complications du glaucome ?

Le glaucome est la première cause de cécité en France, devant la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Quand faut-il évoquer un glaucome ?

En dehors du glaucome par fermeture de l’angle, où les douleurs des yeux s’associent à leur dureté lors de la palpation et à une baisse de l’acuité visuelle rapidement évolutive, le glaucome à angle ouvert évolue le plus souvent silencieusement. La gêne visuelle ou les douleurs de l'œil n’apparaissent que tardivement.
C’est pourquoi son diagnostic est souvent posé lors d’un examen ophtalmologique pour un autre motif (myopie, presbytie...).
A ce jour, des traitements permettent de stopper son évolution, mais ils ne permettent pas de restaurer la vision lorsque la maladie est déjà évoluée. Le dépistage précoce du glaucome est donc primordial.
Le glaucome doit donc être dépisté lors d'examens de suivi chez une personne ayant des facteurs de prédispositions au glaucome : âge supérieur 45 ans, antécédents familiaux de glaucome, très forte myopie, hypertension artérielle, diabète, apnée du sommeil ou prise prolongée de corticoïdes.

Comment diagnostiquer un glaucome ?

En cas de suspicion de glaucome, l’ophtalmologiste pratique un examen clinique et des explorations complémentaires.
Les premiers examens pratiqués sont ceux de la tête du nerf optique (appelée « papille optique ») par fond d’œil (« ophtalmoscopie ») ou « tomographie par cohérence optique » (ou OCT), de la mesure de la pression intraoculaire par « tonométrie », de l’examen de l’angle d’écoulement de l’humeur aqueuse par « gonioscopie » et de l’évaluation du champ visuel. Ces examens peuvent mettre en évidence un retentissement déjà important sur le nerf optique et sa progression. Le glaucome  se caractérise en effet par une atteinte progressive et irréversible du champ visuel, d’abord périphérique et longtemps non perçue. La vision centrale est normale, mais elle est perturbée tout autour, « comme si on regardait dans un tunnel ».
Des examens radiologiques peuvent être parfois utiles, comme l’IRM.
Toutes les hypertensions intraoculaires ne provoquent pas de glaucome. Certains glaucomes primitifs à angle ouvert se développent avec une pression intraoculaire dans les limites de la normalité (on parle de glaucome à pression normale).

Quand faut-il consulter un médecin ?

Il faut consulter un médecin en urgence, au mieux un ophtalmologue, en cas de douleurs des yeux s’associant à la dureté des globes oculaires à la palpation et à une baisse de l’acuité visuelle rapidement évolutive

Que peut-on faire en cas glaucome aigu ?

Il faut installer la personne qui souffre en décubitus dorsal ce qui favorise le recul du « diaphragme irido-lenticulaire » et aide ainsi l’ouverture mécanique de l’angle irido-cornéen. Il faut ensuite appeler son médecin ou les urgences.

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Quel est le traitement du glaucome aigu ?

En cas de crise glaucome aigu, un traitement médicamenteux est instauré en urgence pour diminuer la pression intraoculaire. Il est suivi par un traitement par laser ou plus rarement par chirurgie.

La première classe de médicaments que l’on peut utiliser pour prendre en charge initialement une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle est constituée par les agents hypotonisants oculaires destinés à lever le bloc pupillaire et à abaisser la pression intraoculaire.
Il s’agit essentiellement des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique qui diminuent la sécrétion d’humeur aqueuse et sont utilisés sous la forme d’une ampoule d’acétazolamide 500 mg en injection intraveineuse lente associée à 1 comprimé 250 mg per os, en respectant les contre-indications (insuffisance rénale ou hépatique, allergie aux sulfamides) et en compensant la fuite potassique. Il est préférable d’éviter à la phase initiale les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie topique pour lesquels on a démontré à cette étape une rapidité d’efficacité inférieure à celle de la voie intraveineuse.
Les agents osmotiques hyperosmolaires agissent par le gradient de pression osmotique qu’ils créent entre le sang et les milieux intérieurs de l’œil ce qui aboutit à une déshydratation relative du vitré : mannitol 20 % intraveineux (1 à 2 gramme par kilogramme de poids corporel, soit 250 ml en 20 minutes, contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale et chez le sujet âgé), ou glycérol 50 % per os (1 gramme par kilogramme, contre-indiqué chez le diabétique). Leur utilisation n’est plus systématique.

Localement, à la phase initiale, le thérapeute a le choix entre les bêtabloquants (cartéolol LP, timolol LP), et les alpha 2 agonistes en cas de contre-indication aux bêtabloquants. Il est préférable d’éviter à la phase initiale les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie topique pour lesquels on a démontré à cette étape une rapidité d’efficacité inférieure à celle de la voie IV probablement en rapport avec une moindre diffusion liée à l’œdème cornéen.
Les myotiques, par la mise en tension de la racine de l’iris peuvent contribuer à lever le bloc pré-trabéculaire et augmentent la facilité d’écoulement de l’humeur aqueuse. La forte hypertonie oculaire initiale entraînant une parésie du sphincter de l’iris, ces agents doivent être utilisés lorsque la pression intraoculaire est déjà réduite par le traitement médical et que l’iris est redevenu mobilisable : soit 1 h après le début du traitement intraveineux, soit 1 à 2 h après l’instillation de bétabloquants s’ils sont utilisés seuls sans traitement associé tels qu’un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie intraveineuse (IAC et/ou agents osmotiques).
Les anti-inflammatoires stéroïdiens locaux ont pour but de diminuer l’inflammation (1goutte x 4/jour). Les analogues des prostaglandines, contre-indiqués à la phase initiale inflammatoire, ont démontré leur intérêt à l’issue de l’acmé de la crise dans les fermetures résiduelles partielles de l’angle irido-cornéen.

La réalisation d’une ouverture dans l’iris permet de supprimer définitivement le risque de récidive du glaucome et rend ainsi cette forme particulière de glaucome réversible. Cette ouverture s’appelle « iridotomie » lorsqu’elle est pratiquée au laser et « iridectomie » lorsqu’elle est réalisée chirurgicalement.

Quel est le traitement du glaucome à angle ouvert ?

Le traitement du glaucome à angle ouvert a pour but de protéger le nerf optique en réduisant la pression intraoculaire afin de limiter l’évolution de la dégradation du nerf optique. L’atteinte du nerf optique peut être évitée par un traitement au long cours bien suivi et surtout, débuté précocement. Quand la pression intraoculaire est modérée, un traitement médicamenteux permet de la normaliser et de protéger les cellules nerveuses dans la grande majorité des cas.

La maladie peut être contrôlée par une monothérapie médicamenteuse chez environ la moitié des patients atteints de glaucome chronique. Chez les autres, il est nécessaire d’associer plusieurs médicaments et de recourir au laser et / ou à la chirurgie pour stopper l’évolution de la maladie.
Plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées et éventuellement associées entre elles : les prostaglandines ou encore les bêtabloquants. Ces médicaments sont le plus souvent administrés sous forme de collyre. Ces gouttes diminuent la pression intraoculaire en réduisant la sécrétion de l’humeur aqueuse, ou en facilitant son élimination. Elles doivent être appliquées à heure régulière, à vie et sans interruption.
Ces produits suffisent souvent à contrôler la maladie. Cependant, comme tous les médicaments, ils peuvent occasionner des effets indésirables.

En cas d’échec du traitement, de mauvaise tolérance ou de pression intraoculaire très élevée, le traitement laser ou la chirurgie sont des alternatives intéressantes.
Le laser stimule les cellules du trabéculum sous l’impulsion de l’énergie lumineuse et augmente le flux d'écoulement de l’humeur aqueuse. Les résultats ne sont généralement pas définitifs. Il est alors nécessaire de renforcer ou de reprendre le traitement par collyre quelques mois ou quelques années plus tard.
La chirurgie consiste quant à elle à ouvrir le trabéculum sous anesthésie locale. L’opération consiste à créer une nouvelle voie d'évacuation de l’humeur aqueuse pour maintenir une pression normale dans l'œil. L’intervention stoppe la progression du glaucome, mais ne permet pas de récupérer les capacités visuelles perdues.
Il faut savoir que tous les traitements du glaucome augmentent le risque de développer une cataracte, et en particulier la chirurgie.

Comment se faire suivre quand on a un glaucome ?

Le suivi médical régulier et un traitement bien observé sont indispensables pour éviter l’aggravation du glaucome. Le glaucome lui-même n’impose pas de contraintes particulières, sauf d’éviter les chocs au niveau des yeux.
Le suivi médical régulier repose sur des examens cliniques et des explorations complémentaires qui ont pour objectif de vérifier la bonne observance et la bonne tolérance du traitement tout en dépistant une aggravation ou une complication du glaucome.
Le traitement est efficace mais, parce que le glaucome chronique est une maladie progressive et insidieuse, et qu’une interruption du traitement n’expose pas à des conséquences immédiates, de trop nombreux malades prennent leur traitement de manière irrégulière ce qui les expose à une cécité définitive.

Comment vivre avec un glaucome ?

Lorsqu’il est pris en charge précocement, le glaucome est le plus souvent compatible avec une vie normale. En cas de déficit visuel provoqué par un glaucome, celui-ci pourra retentir sur les activités quotidiennes.
Le suivi régulier du traitement est indispensable et ne doit jamais être arrêté sans en parler à son médecin. En cas de consultation chez un autre médecin, il faut lui signaler le glaucome car certains traitements sont contre-indiqués.
La plupart du temps, le travail peut être pratiqué normalement et le reclassement professionnel n’est pas indispensable. Cependant, le glaucome peut être gênant si l’activité professionnelle sollicite beaucoup les yeux comme un travail de précision ou sur écran.
La pratique du sport est compatible avec le glaucome et elle est même conseillée, car la pression oculaire baisse légèrement pendant l’activité physique. Cependant, certains sports violents sont contre-indiqués et il faut absolument éviter les chocs directs sur les yeux (nécessité de porter des lunettes de protection). Après une intervention chirurgicale pour glaucome, le sport est généralement interdit pendant un mois.
Dans la plupart des cas de glaucomes dépistés et traités à temps, la conduite automobile est possible. En cas de maladie plus évoluée, elle devient difficile et dangereuse.

Pour en savoir plus

> Le site de la Société Française du Glaucome