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CHIRURGIE DES PARALYSIES DES MEMBRES

1/ Paralysie d'origine nerveuse périphérique

Les paralysies d'origine nerveuse périphérique intéressent les troncs nerveux ou leur origine au niveau du plexus brachial ou du plexus lombo-sacré, c'est-à-dire après la sortie par les trous intervertébraux des racines nerveuses issues de la moelle épinière.

Ces paralysies peuvent être d'origine traumatique (arrachement, section,), tumorale (séquelles de chirurgie d'exérèse de tumeur nerveuse ou non), ou compressive (compression ancienne ou évoluée sans récupération). Dans certains cas, elles peuvent également être la conséquence d'une maladie neurologique
Dans les paralysies d'origine traumatique récente, il est possible de réaliser des transferts nerveux (neurotisation) ou des greffes nerveuses (remplacement d'un tronçon de nerf abîmé ou arraché). Le but de cette chirurgie est de restaurer ou maintenir l'innervation d'un territoire neurologique rendu déficitaire, moteur ou sensitif.

Dans les paralysies anciennes, il n'est généralement pas possible de proposer des gestes nerveux et on propose dans ces cas-là plutôt la réalisation de gestes de réanimation motrice par transferts tendineux (musculaires) grâce à un autre muscle sain, non indispensable lui-même à une fonction. Ces interventions visent à réanimer la flexion du coude, parfois des doigts. La mobilité de l'épaule, si aucun transfert nerveux n'a été possible initialement, ou en cas d'échec, peut généralement être améliorée par la réalisation d'une arthrodèse (blocage de l'épaule en position de fonction). D'autres gestes sur le squelette peuvent également être réalisés, au cas par cas.

Toutes ces interventions permettent généralement de récupérer une fonction satisfaisante, mais dans certains cas il n'est pas possible de réanimer le membre, notamment dans les atteintes étendues (tout un membre par exemple), ou bien de manière très sommaire.

Dans tous les cas, une consultation spécialisée permet d'évaluer les possibilités et de proposer un programme de réanimation, si réalisable

2/ Paralysie d'origine cérébrale

Il existe plusieurs origines à ces paralysies. À l'âge adulte, il s'agit essentiellement de séquelles d'accident vasculaire cérébral ou de tumeur cérébrale (hémiparésie/plégie ou tétraparésie spastique). Parfois, il s'agit de séquelles depuis l'enfance (paralysie cérébrale ou hémiplégie cérébrale infantile)

La chirurgie peut être une option thérapeutique en cas de spasticité (hypertonie musculaire) réfractaire au traitement médical (toxine botulique, pompe à baclofène, médicaments oraux) ou au stade de rétractions tendineuses (raideur d'une articulation, notamment en flexion). Il est dans ce cas-là possible de réaliser des gestes directement sur les nerfs (neurotomies ou neurectomies) afin d'amenuiser la spasticité, ou bien sur les tendons en réalisant notamment des allongements tendineux (ténotomies)

3/ Paralysie d'origine médullaire

Chez le patient paraplégique ou tétraplégique complet, il n'y a actuellement pas de traitement chirurgical qui permette de retrouver la marche. On peut proposer des gestes similaires à ceux des paralysies d'origine cérébrale en cas de spasticité ou de rétractions musculaires. Il est en revanche possible d'améliorer la plupart du temps la fonction du membre supérieur du patient tétraplégique. La condition indispensable est d'être au moins capable de tenir au fauteuil, même électrique, avec un bon tonus de la tête et du tronc.

La chirurgie de réanimation fonctionnelle du membre supérieur consiste en la réanimation d'une capacité de préhension plus ou moins forte selon les possibilités techniques.

En cas de tétraplégie haute, on ne peut généralement recréer qu'une pince assez sommaire entre le pouce et l'index afin de tenir de petits objets du quotidien. 

Dans les tétraplégies moyennes, on peut souvent procéder à la réanimation d'une pince pouce-index mais également d'une préhension en paume de main qui permette de saisir des objets plus gros et de réaliser parfois des activités un peu plus en force.

Dans les tétraplégies basses, la fonction est déjà généralement bonne mais il est possible de l'optimiser par certains gestes qui visent à compenser la perte des petits muscles intrinsèques de la main

Cette chirurgie fait appel généralement à des transferts tendineux (musculaires) grâce aux muscles sains disponibles, et non indispensables eux-mêmes à une fonction
Dans certains cas, il est également possible de réaliser des transferts nerveux (neurotisations), qui permettent d'augmenter le nombre de muscles " réanimables " en choisissant de réanimer certains par des transferts nerveux et d'autres par des transferts tendineux (par exemple la flexion et l'extension des doigts). Dans tous les cas, la réanimation de l'extension du coude, si celle-ci est paralysée, est très intéressante pour permettre d'optimiser l'utilisation des capacités de préhension notamment au-dessus du plan de la tête, mais également pour augmenter la force et l'efficience de la propulsion sur un fauteuil roulant manuel ou lors des transferts.

- Réanimation de l'extension du coude :

On réalise un transfert de la partie postérieure du muscle deltoïde (gros muscle de l'épaule) sur le triceps. Le muscle étant trop court pour être attaché directement sur le tendon du triceps, on le fixe au moyen d'une greffe de tendon interposée.

Ce tendon est généralement celui du jambier antérieur, un muscle de la jambe qui n'est plus fonctionnel.Le but de la chirurgie est essentiellement d'améliorer le confort notamment au niveau des postures, de la marche, de l'habillage, ou pour éliminer des problèmes de macération. Dans certains cas, la fonction, si elle existe sur le membre paralytique, peut être optimisée ou améliorée.

On réalise des transferts musculaires en fixant le tendon d'un muscle fonctionnel sur le tendon d'un ou de plusieurs muscles paralysés pour réanimer la fermeture (ou parfois l'ouverture) des doigts.

D'autres gestes peuvent être réalisés pendant la même intervention et permettent de fixer des articulations (arthrodèses) dans la bonne position ou de fixer des tendons (ténodèses) pour optimiser le positionnement des doigts