SEPTEMBRE 2026 oxygene à haut débit nasal simple et efficace

Introduction

L'étude SOHO évalue l'efficacité de l'oxygénothérapie à haut débit par canule nasale (HFNC) comparée à l'oxygénothérapie standard chez des patients en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (IRAH). Si plusieurs études ont montré un bénéfice sur la réduction du taux d'intubation, cette recherche s'inscrit dans un contexte où la HFNC, bien que largement adoptée en réanimation, manque de preuves solides sur son impact sur la mortalité.

Méthodes

Il s'agit d'un essai randomisé multicentrique en ouvert, mené dans le cadre du réseau REVA en France. Les patients adultes admis en réanimation pour une IRAH de novo (PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg) ont été randomisés en deux groupes : HFNC (débit initial de 50 L/min, FiO₂ titrée) ou oxygénothérapie standard (masque ou canule nasale, débit ≥15 L/min). Le critère principal était la mortalité à 28 jours. Les critères secondaires incluaient le besoin d'intubation (qui était contrôlé par une grille de critères pré établis), le confort respiratoire précoce, et l'amélioration des paramètres physiologiques (fréquence respiratoire, SpO₂). L'analyse a été réalisée en intention de traiter, avec un suivi rigoureux des événements indésirables.

Résultats

L'étude a inclus 1 110 patients (âge moyen : 65 ans), dont 556 dans le groupe HFNC et 554 dans le groupe standard. A noter que 1324 patients sur les 4070 éligibles ont été exclus car les réanimateurs souhaitaient imposer l'HFNC et/ou la VNI. La mortalité à 28 jours était de 14,6 % dans le groupe HFNC contre 14,6 % dans le groupe standard (différence absolue : �' �'0.05 ; IC 95 % �'4.21 à 4.10% ; p = 0,98). La HFNC a réduit le taux d'intubation (42,4 % vs 48,4 % ; différence, �'5.93, IC95% �'11.78 à �'0.08). Une amélioration précoce de la polypnée (26±7 vs 29±7 ; taille de l'effet -3, IC95% -3.8 -2.2) du confort respiratoire (49,5 % vs 34,7 %, différence, 14.9 IC95% 8.6 à 21.1) ) ainsi qu'une ventilation alvéolaire plus efficace (PaCo2 34±5 vs 36±5 [IC95% -2.6 -1.3]. 10 pneumothorax ont été constatés sous HFNC vs 2 (p=0.11) et aucun autre effet indésirable n'était notable.

Discussion

La discussion entre les différents participants s'est d'abord concentrée sur la population d'inclusion. Les patients covid qui étaient d'abord inclus dans une première partie de l'étude n'ont finalement plus été incluables dans une seconde partie pour des raisons éthiques puisque l'étude SOHO COVID venait d'être publié et montrait des résultats en faveur de l'HFNC. Beaucoup de patients ont été exclus de l'étude soit car les investigateurs n'ont pas pu randomiser les malades soit ont pensé qu'il valait mieux les traiter par VNI ou par HFNC sans les inclure. Ainsi, l'extrapolabilité de l'étude est plus réduite mais il est à noter que le screening des patients a été remarquablement bien fait dans SOHO et reflète la vraie vie des études ce qui n'est pas forcément le cas de toutes les études randomisées.

La discussion s'est ensuite orientée autour des résultats physiologiques des deux bras de l'étude puisqu'il a été noté que l'HFNC diminuait la fréquence respiratoire tout en diminuant la PaCO2 ce qui nous laisse penser que le malade respirait plus lentement et plus amplement. Ce qui est étonnant est une oxygénation plus basse dans le bras HFNC (PaO₂/FiO₂ 120±41 vs 144±51, IC95% -30 -18) car il aurait dû bénéficier de cette ventilation plus efficace. Selon l'investigateur principal, cela vient du fait que dans le bras HFNC on pouvait régler plus précisément le taux d'oxygène nécessaire pour obtenir une SpO₂ entre 92-96% comme préconisé dans le protocole de l'étude, ce qui n'est pas le cas avec l'O2 au masque ce qui peut expliquer cette différence.

Autour de la VNI une discussion intéressante  a eu lieu : il a été en effet fait le choix dans cette étude de ne pas mettre en place de bras de VNI essentiellement parce que la technique n'était plus utilisée de façon importante à l'époque dans les centres participants et que dans cette indication elle n'était plus recommandée. Néanmoins les différents intervenants et le premier auteur s'accordent pour dire qu'il reste peut-être une place à la VNI dans les cas d'hypoxémie les plus sévères à baseline avec une appréciation clinique et gazométrique des résultats d'un réglage pertinent comportant un ajustement en plusieurs étapes. Tout le monde reconnaît néanmoins que l'HFNC est plus simple à manier que la VNI dans cette indication.

La discussion a enfin eu lieu sur le résultat principal : pas de différence de mortalité mais une différence statistiquement significative sur le critère de jugement secondaire d'intubation dans les 28 jours. D'abord, on peut être surpris que le taux d'intubation ne soit pas supérieur à ce qu'il était dans l'étude FLORALI (45 % SOHO contre 45 % FLORALI) alors même que les malades sont plus graves dans SOHO (SAPS II de 10 points de plus que dans FLORALI). Mais les différents intervenants s'accordent à dire que l'effet des corticoïdes et la participation de nombreux patients covid dans SOHO peuvent expliquer cette différence entre les deux études. Il serait intéressant d'avoir les résultats d'une analyse en sous-groupe selon les corticoïdes, le rationnel étant que les corticoïdes parviendraient à améliorer suffisamment vite la pneumonie pour que le malade ne s'épuise pas sous HFNC et évite ainsi l'intubation. La même réflexion peut d'ailleurs se porter sur la mortalité à 90 jours puisqu'elle était de 20 % dans FLORALI et de 18 % dans SOHO. Cela a amener à se reposer la question du lien entre intubation et mortalité alors que l'on dit depuis des années qu'être intubé augmente la mortalité. Il n'y a pas eu d'effet sur la mortalité dans SOHO. Les différents intervenants s'accordent pour dire qu'être intubé en 2025 avec tous les progrès (réglage du ventilateur, corticoïdes, DV etc..) ont pu améliorer la mortalité des patients intubés ce qui n'exclut pas qu'être intubé continue d'avoir des effets sur le plan de la récupération motrice et psychologique.

En tout état de cause, les résultats sont tout à fait robustes entre SOHO et FLORALI et d'autres études sur le fait que l'HFNC diminue le taux d'intubation par rapport à l'oxygène au masque et qu'il a donc sa place comme thérapie de référence dans l'IRA hypoxémiante.

Publication octobre 2026