L'ambulatoire en médecine et en chirurgie (2017)
Sommaire
- La médecine ambulatoire
- La chirurgie ambulatoire
- De nouvelles pratiques pour les personnels paramédicaux
© CHU de Bordeaux
Le virage ambulatoire est un des quatre objectifs du plan triennal ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie), qui se veut le support d’une évolution structurelle du système de santé sur la période 2015-2017.
Le CHU s’inscrit résolument dans ce mouvement et a fait du développement de l’ambulatoire un axe fort de son projet d’établissement 2016-2020, son ambition étant également de se positionner au coeur du parcours de soins du patient en lien étroit avec l’ensemble des professionnels du territoire de santé.
Les séjours raccourcissent de plus en plus, ainsi en 2015, près de 58% des séjours enregistrés au CHU sont inférieurs à 24h et le taux de chirurgie ambulatoire est de 29,5% avec 10 944 séjours (inférieurs à 12h). Ce taux est en hausse de 44% depuis 2010.
L’objectif est d’atteindre 50% en chirurgie ambulatoire d’ici 2020. Pour cela, des objectifs quantifiés ont été fixés à chaque pôle disposant d’une unité de chirurgie ambulatoire et des outils d’aide au développement de cette prise en charge ont été déployés (logiciel de gestion des appels de la veille et du lendemain…).
La prise en charge en ambulatoire doit être le mode privilégié d’hospitalisation médicale. L’activité en hôpital de jour nécessite pour cela d’identifier des lits voire des unités au sein de nombreux services.
Les objectifs consistent à établir une charte de référence précisant le périmètre optimal de ces structures puis à organiser des unités sur cette base en favorisant les regroupements et la mutualisation des moyens. Les perspectives de développement reposeront également sur les évolutions des techniques de prise en charge, la mise en place d’une facturation intermédiaire entre l’hospitalisation de jour et l’activité externe…
Enfin, une majorité des patients pris en charge étant domiciliée hors département, la possibilité de proposer une structure d’accueil hôtelière (Maison Saint-Jean – groupe hospitalier Pellegrin) représente un atout pour le développement des pratiques innovantes dans des conditions de confort optimales pour nos patients.
La médecine ambulatoire
© CHU de Bordeaux
Un groupe de coordination pour le développement de la médecine ambulatoire, piloté par le Pr Michel Dupon, chef du service des maladies infectieuses et tropicales, le Pr Noël Milpied,
chef du service d’hématologie et thérapie cellulaire et Florence
Nègre-Le Guillou, directrice de la qualité et de la gestion des risques
et directrice référente "médecine ambulatoire", a rencontré les pôles
identifiés comme ceux ayant un potentiel de développement ou de
regroupement d’activités ambulatoires.
Entre 2013 et 2016, 102 places de médecine ambulatoire ont été créées sur l’ensemble des pôles, ce qui fait actuellement un total de 352 places au CHU.
Exemples de réalisations sur quelques pôles :
- Cardio-thoracique : création d’un HDJ cardio-vasculaire (17 places)
- Oncologie-radiothérapie dermatologie-hématologie-soins palliatifs : création de 5 places supplémentaires d’HDJ (21 places au total) lors du regroupement de la dermatologie à Saint-André.
- Création d’un premier hôpital de jour inter-pôles à Saint-André
en 2017 (6 places) regroupant des activités des pôles
cardio-thoracique, médecine interne et appareil digestif, endocrinologie
et nutrition (ADEN).
La chirurgie ambulatoire
© CHU de Bordeaux
Les phases pré et postopératoires sont des éléments essentiels du parcours patient en chirurgie ambulatoire. Le contact un ou deux jours avant l’intervention permet de rappeler les consignes préopératoires (jeûne, hygiène…) et de confirmer la venue du patient.
Le contact à J+1 ou dans les 72 heures postopératoires est également impératif (douleur, nausées-vomissements, hématome, autre problème médical, satisfaction…).
Ces contacts sont tracés dans le dossier du patient et les données sont évaluées.
Exemples de chirurgie ambulatoires pratiquées au CHU de bordeaux :
Le service urologie du CHU de Bordeaux
laparoscopique avec assistance robotique des tumeurs du rein pour proposer aux patients une prise en charge ambulatoire.
Cette évolution technique et l’expertise développée ont été à l’origine, pour cette chirurgie réputée complexe, d’une réduction de la morbidité per et postopératoire
(réduction des saignements, diminution des douleurs, cicatrices plus petites) ainsi que des durées d’hospitalisation et de convalescence.
Depuis septembre 2016, 12 patients ont déjà bénéficié de ce nouveau « chemin clinique » impliquant une parfaite collaboration pluridisciplinaire (chirurgiens, anesthésistes, équipes paramédicales de l’unité de chirurgie ambulatoire, équipe du bloc d’urologie, unité de consultation et secrétariat du service d’urologie). L’accent est aussi mis sur la relation ville-hôpital, l’information du médecin traitant et l’éducation pré-thérapeutique du patient par la mise en place d’une consultation infirmière dédiée.
La chirurgie de la hernie discale
- La décompression de la moelle épinière et/ou des nerfs chez un sujet qui se paralyse ou qui souffre trop, malgré le traitement par médicaments et/ou infiltration,
- La stabilisation intervertébrale en cas d’instabilité pré-opératoire ou due à la chirurgie de décompression.
Dans ce registre la chirurgie de la hernie discale lombaire constitue la première indication pratiquée depuis plus de 20 ans. La chirurgie discale lombaire à foyer ouvert mini-invasive est réalisée classiquement par voie postérieure depuis moins de temps et 80 patients ont été ainsi opérés depuis 3 ans.
Depuis 2 ans, 30 patients ont été opérés de hernie cervicale en ambulatoire ; 3 patients ont dû être maintenus hospitalisés une nuit pour cervicalgie ou dysphagie invalidantes, ce qui donne un succès ambulatoire à 90%.
Peu d’équipes réalisent cette chirurgie en France. On peut dire que l’expérience bordelaise est très positive pour les patients qui seraient tous prêts à recommander la même prise en charge.
De nouvelles pratiques pour les personnels paramédicaux
Pour toute ces évolutions, les effectifs et les qualifications des professionnels doivent être adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au volume d’activité effectués et aux caractéristiques techniques des soins dispensés.
Former les personnels paramédicaux aux spécificités de la prise en charge ambulatoire est absolument nécessaire en raison notamment du processus et des organisations spécifiques des structures.