L'ambulatoire en médecine et en chirurgie (2017)

L’hospitalisation en ambulatoire est un mode de prise en charge médicale ou chirurgicale dans lequel le patient séjourne à l’hôpital pour une durée inférieure à 12h. Cette formule présente de nombreux avantages, notamment : le confort et la satisfaction du patient qui « dort chez lui », la sécurité des soins avec une moindre exposition aux risques infectieux, la réduction des coûts liés à l’hospitalisation...
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Sommaire


hospitalisation ambulatoire © CHU de Bordeaux

Le virage ambulatoire est un des quatre objectifs du plan triennal ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie), qui se veut le support d’une évolution structurelle du système de santé sur la période 2015-2017.

Le CHU s’inscrit résolument dans ce mouvement et a fait du développement de l’ambulatoire un axe fort de son projet d’établissement 2016-2020, son ambition étant également de se positionner au coeur du parcours de soins du patient en lien étroit avec l’ensemble des professionnels du territoire de santé.

Les séjours raccourcissent de plus en plus, ainsi en 2015, près de 58% des séjours enregistrés au CHU sont inférieurs à 24h et le taux de chirurgie ambulatoire est de 29,5% avec 10 944 séjours (inférieurs à 12h). Ce taux est en hausse de 44% depuis 2010.

L’objectif est d’atteindre 50% en chirurgie ambulatoire d’ici 2020. Pour cela, des objectifs quantifiés ont été fixés à chaque pôle disposant d’une unité de chirurgie ambulatoire et des outils d’aide au développement de cette prise en charge ont été déployés (logiciel de gestion des appels de la veille et du lendemain…).

La prise en charge en ambulatoire doit être le mode privilégié d’hospitalisation médicale. L’activité en hôpital de jour nécessite pour cela d’identifier des lits voire des unités au sein de nombreux services.

Les objectifs consistent à établir une charte de référence précisant le périmètre optimal de ces structures puis à organiser des unités sur cette base en favorisant les regroupements et la mutualisation des moyens. Les perspectives de développement reposeront également sur les évolutions des techniques de prise en charge, la mise en place d’une facturation intermédiaire entre l’hospitalisation de jour et l’activité externe…

Enfin, une majorité des patients pris en charge étant domiciliée hors département, la possibilité de proposer une structure d’accueil hôtelière (Maison Saint-Jeangroupe hospitalier Pellegrin) représente un atout pour le développement des pratiques innovantes dans des conditions de confort optimales pour nos patients.


La médecine ambulatoire


Ambulatoire CFXM

 © CHU de Bordeaux

La stratégie du CHU de Bordeaux concernant la médecine ambulatoire consiste avant tout à regrouper les places isolées pour former des hôpitaux de jour (HDJ), car l’organisation des services d’hospitalisation complète n’est pas faite pour accueillir des patients en ambulatoire.

Un groupe de coordination pour le développement de la médecine ambulatoire, piloté par le Pr Michel Dupon, chef du service des maladies infectieuses et tropicales, le Pr Noël Milpied, chef du service d’hématologie et thérapie cellulaire et Florence Nègre-Le Guillou, directrice de la qualité et de la gestion des risques et directrice référente "médecine ambulatoire", a rencontré les pôles identifiés comme ceux ayant un potentiel de développement ou de regroupement d’activités ambulatoires.

Entre 2013 et 2016, 102 places de médecine ambulatoire ont été créées sur l’ensemble des pôles, ce qui fait actuellement un total de 352 places au CHU.

Exemples de réalisations sur quelques pôles :


La chirurgie ambulatoire

Ambulatoire 3  © CHU de Bordeaux

La chirurgie ambulatoire est en pleine expansion dans les hôpitaux publics avec un volume de patients de plus en plus important et la réalisation de chirurgies de plus en plus lourdes. La gestion des risques est intimement associée à toutes les étapes du parcours du patient ambulatoire.

Les phases pré et postopératoires sont des éléments essentiels du parcours patient en chirurgie ambulatoire. Le contact un ou deux jours avant l’intervention permet de rappeler les consignes préopératoires (jeûne, hygiène…) et de confirmer la venue du patient.
Le contact à J+1 ou dans les 72 heures postopératoires est également impératif (douleur, nausées-vomissements, hématome, autre problème médical, satisfaction…).

Ces contacts sont tracés dans le dossier du patient et les données sont évaluées.

Exemples de chirurgie ambulatoires pratiquées au CHU  de bordeaux :

Le service urologie du CHU de Bordeaux

Le service d’urologie du CHU de Bordeaux est le 1er centre à l’échelon international à
avoir adapté la technique de traitement chirurgical conservateur mini-invasif par voie
laparoscopique avec assistance robotique des tumeurs du rein pour proposer aux patients une prise en charge ambulatoire.

Cette évolution technique et l’expertise développée ont été à l’origine, pour cette chirurgie réputée complexe, d’une réduction de la morbidité per et postopératoire
(réduction des saignements, diminution des douleurs, cicatrices plus petites) ainsi que des durées d’hospitalisation et de convalescence.

Après la mise en place initiale, en 2015, d’un programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), le développement d’un protocole de prise en charge ambulatoire des tumeurs du rein s’est logiquement imposé. Le protocole «AMBURein» , coordonné par le Dr Jean-Christophe Bernhard et soutenu par la DGOS et l’INCa en tant que projet pilote développant la chirurgie ambulatoire du cancer, fait ainsi l’objet d’une évaluation prospective médicale (sécurité et satisfaction des patients) et médico-économique.

Depuis septembre 2016, 12 patients ont déjà bénéficié de ce nouveau « chemin clinique » impliquant une parfaite collaboration pluridisciplinaire (chirurgiens, anesthésistes, équipes paramédicales de l’unité de chirurgie ambulatoire, équipe du bloc d’urologie, unité de consultation et secrétariat du service d’urologie). L’accent est aussi mis sur la relation ville-hôpital, l’information du médecin traitant et l’éducation pré-thérapeutique du patient par la mise en place d’une consultation infirmière dédiée.

La chirurgie de la hernie discale

La chirurgie rachidienne a 2 objectifs principaux :
  •  La décompression de la moelle épinière et/ou des nerfs chez un sujet qui se paralyse ou qui souffre trop, malgré le traitement par médicaments et/ou infiltration,
  • La stabilisation intervertébrale en cas d’instabilité pré-opératoire ou due à la chirurgie de décompression.

Seules des chirurgies rachidiennes courtes, peu douloureuses et à faibles risques peuvent être réalisées en ambulatoire.
Dans ce registre la chirurgie de la hernie discale lombaire constitue la première indication pratiquée depuis plus de 20 ans. La chirurgie discale lombaire à foyer ouvert mini-invasive est réalisée classiquement par voie postérieure depuis moins de temps et 80 patients ont été ainsi opérés depuis 3 ans.

La chirurgie de la hernie discale cervicale est plus complexe car elle se fait par voie antérieure afin de ne pas mobiliser la moelle épinière quand on enlève la hernie discale qui comprime une racine nerveuse.
Depuis 2 ans, 30 patients ont été opérés de hernie cervicale en ambulatoire ; 3 patients ont dû être maintenus hospitalisés une nuit pour cervicalgie ou dysphagie invalidantes, ce qui donne un succès ambulatoire à 90%.
Peu d’équipes réalisent cette chirurgie en France. On peut dire que l’expérience bordelaise est très positive pour les patients qui seraient tous prêts à recommander la même prise en charge.


De nouvelles pratiques pour les personnels paramédicaux

Le changement culturel complexe de la chirurgie ambulatoire impose de travailler différemment avec notamment une évolution du rythme de travail et des amplitudes de travail, le passage d’une culture du « lit » à la culture du fauteuil et du patient debout, la modification des prises en charge des patients, le passage de la « petite chirurgie » à de la chirurgie de haute technologie, le renforcement de la culture sécurité ainsi que l’évolution de la relation avec le patient et son entourage.

Pour toute ces évolutions, les effectifs et les qualifications des professionnels doivent être adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au volume d’activité effectués et aux caractéristiques techniques des soins dispensés.

Former les personnels paramédicaux aux spécificités de la prise en charge ambulatoire est absolument nécessaire en raison notamment du processus et des organisations spécifiques des structures.

Information avril 2017 - source : journal interne Passerelles n°84 - auteurs : P.Henry, directrice référente des pôles chirurgie et spécialités chirurgicales et directrice référente ‘chirurgie ambulatoire’ ; Pr F.Sztark, chef du pôle anesthésie réanimation et médecin référent ‘chirurgie ambulatoire’ ; l’équipe du service de chirurgie urologique et transplantation rénale ; Pr JM.Vital, PU/PH unité d’orthopédie-traumatologie, rachis 1 ; N.Boutier, directrice des soins groupe hospitalier Pellegrin.