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Examen ou consultation
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Critère
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Lieu de l'examen
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Vous effectuez cette demande
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pour vous
pour un tiers ou un proche
je suis médecin et je fais une demande pour un patient
Votre nom
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Votre prénom
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Votre RPPS
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Votre adresse
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Votre code postal
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Votre ville
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Votre Email
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Confirmation de votre Email
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Votre téléphone
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Pour information, les numéros de téléphones internationaux ou ceux débutant par 0800 ne peuvent pas être rappelés par les secrétariats
Votre date de naissance
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Votre NIP
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Vous êtes déjà venu au CHU, vous possédez un code NIP. Celui-ci est présent sur votre passeport admission
Plage horaire pour vous contacter
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Merci de préciser une plage comprise dans le créneau horaire du service indiqué ci-contre:
Nom du patient
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Prénom du patient
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Téléphone du patient
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Date de naissance du patient
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Plage horaire pour contacter le patient
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(Merci de préciser une plage comprise dans le créneau horaire du service indiqué ci-contre:
)
Médecin traitant
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Motifs de la demande (800 caractères max.)
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Joindre une ordonnance ou une radiographie (taille max. 2Mo - format PDF/JPEG)
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Joindre une ordonnance ou une radiographie (taille max. 2Mo - format PDF/JPEG)
Joindre une ordonnance ou une radiographie (taille max. 2Mo - format PDF/JPEG)
Merci de recopier le code dans la case ci-contre
:
"Certains praticiens hospitaliers sont autorisés à exercer une activité libérale au sein de l’hôpital, en dehors de leur activité de service public, dans des conditions strictement réglementées (articles L. 6154-1 à L. 6154-6 du code de la Santé Publique). Vous aurez la liberté de choisir une consultation publique ou privée."
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