RDV FR3 - La maladie d'Alzheimer - Lundi 21 septembre 2015

La maladie d’Alzheimer est une maladie neurodégénérative qui atteint en premier lieu la mémoire puis l’ensemble des fonctions cérébrales. Quelques formes familiales survenant chez des sujets jeunes sont liées à des mutations génétiques mais la plupart des cas sont dits sporadiques et leur incidence augmente avec le vieillissement, à partir de 65 ans.
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France3

DIFFUSION LUNDI 21 SEPTEMBRE 2015

EMISSION MIDI PILE


Invité plateau : Pr Muriel RAINFRAY, PU/PH, Responsable d’unité

> consultation mémoire et consultation gériatrique de l’hôpital Xavier Arnozan et de Lormont groupe hospitalier Sud
> unité de gériatrie aigue de l’hôpital Saint-André

Ainsi on estime le nombre de personnes atteintes à plus de 850000 en France actuellement et à plus de 20 millions dans le monde.
La maladie atteint essentiellement les femmes et cette prédominance féminine n’est pas seulement due au fait qu’il y a beaucoup plus de femmes que d’hommes en vie dans le grand âge. Aujourd’hui une femme de 85 ans sur trois est atteinte, à 95 ans, une femme sur deux.
La pathogénie en est assez bien connue. Des dépôts de substance amyloïde (plaques amyloïdes) entre les neurones et une dégénérescence des neurofibrilles du neurone. La substance amyloïde est normalement formée dans le cerveau mais elle est en permanence détruite et ne s’accumule pas. Dans la maladie il y a probablement une augmentation de la formation de la substance amyloïde mais surtout un déficit de son élimination.  Ceci entraine un dysfonctionnement biologique marqué par un déficit en un neuromédiateur du circuit de la mémoire : l’acétylcholine.

La maladie se manifeste d’abord par des troubles de la mémoire récente, la mémoire ancienne et la mémoire autobiographique étant plus longtemps préservées. Il apparaît rapidement une difficulté à se situer dans le temps puis dans l’espace, y compris dans son propre domicile. Ces troubles s’accompagnent de difficultés attentionnelles, de difficultés d’organisation et d’une perte du savoir-faire, que l’on appelle apraxie, qui ont un retentissement rapide sur la vie quotidienne : faire les courses, gérer son argent, planifier les repas, se servir des instruments ménagers, bricoler, utiliser les transports ou conduire sa voiture sans difficulté, gérer ses prises médicamenteuses, ses rendez-vous, se servir du téléphone …

Il apparait aussi progressivement une restriction du vocabulaire disponible allant jusqu’à une complète aphasie, des troubles de la compréhension, du jugement et du raisonnement. Fait étonnant, les malades ne sont pas conscients de leurs troubles ce qui complique beaucoup leur prise en charge.

Le comportement change également progressivement ce qui est très déconcertant et douloureux pour l’entourage qui ne reconnaît plus la personne telle qu’elle était auparavant.  Le trouble le plus fréquent est l’apathie, présente dans 60% des cas. La personne apathique devient indifférente à son entourage, aux évènements familiaux ou sociaux. Il se produit un émoussement affectif. Elle ne fait plus grand-chose mais ne s’ennuie pas. Elle n’est pas triste ni angoissée ni dépressive. A l’inverse la dépression, accompagnée souvent d’angoisse importante peut survenir à n’importe quel stade de la maladie et peut en être le signe révélateur. Dans les phases évoluées de la maladie, certains malades ont un comportement de déambulation incessante. Une irritabilité anormale, des épisodes d’agressivité ou d’agitation, des idées délirantes ou des hallucinations peuvent survenir et sont difficiles à traiter.

L’évolution de la maladie se fait sur une dizaine d’années environ après que le diagnostic ait été posé. Celui-ci est souvent fait avec retard, les troubles de la mémoire étant souvent considérés par l’entourage comme normaux pour l’âge.
Rétrospectivement, on sait maintenant que les troubles attentionnels et les difficultés de planification apparaissent souvent des années avant les troubles de la mémoire mais ils sont minimes et souvent également rapportés au vieillissement.
La maladie d’Alzheimer diminue l’espérance de vie. Les principales complications qui en émaillent l’évolution sont les crises d’épilepsie, des accidents vasculaires cérébraux ou des infections pulmonaires liées à des difficultés de déglutition. Les neuroleptiques prescrits dans les troubles du comportement sévères ont également d’importantes complications cardio et cérébro-vasculaires à long terme. La présence de cette maladie peut également être un frein à l’exploration et au traitement d’autres pathologies liées au vieillissement comme les cancers ou les hémopathies.

Le diagnostic est fait sur un examen neuropsychologique testant l’ensemble des fonctions cérébrales et mettant en évidence un syndrome hippocampique, sur l’imagerie cérébrale (TDM, IRM ou TEPScan) mettant en évidence une atrophie des hippocampes, des dépôts de substance amyloïde ou des lésions vasculaires associées. On associe également le dosage de marqueurs biologiques présents dans le liquide céphalorachidien, recueilli par ponction lombaire.

Le traitement est essentiellement palliatif comportant soit des anticholinestérasiques (rivastigmine, donepezil, galantamine) soit la mémantine. On y ajoute également les traitements des états dépressifs ou des troubles sévères du comportement.
De nombreux essais thérapeutiques ont testé plusieurs molécules sans succès. Des chimiothérapies ciblées ont été un espoir mais un échec. Plusieurs tentatives de vaccin contre la substance amyloIde ont été arrêtées précocément du fait de leur toxicité cérébrale.

La meilleure prise en charge est assez bien codifiée et repose sur l’établissement d’un diagnostic exact et un suivi bi-annuel chez le spécialiste neurologue, gériatre ou psychiatre. Le médecin généraliste doit être sensibilisé aux difficultés de la prescription chez ces malades et à la nécessité de mettre en place dès que le besoin s’en fait sentir, une infirmière à domicile pour la gestion des médicaments ou l’aide à la toilette. Les troubles du comportement doivent toujours être contrôlés par des thérapeutiques non médicamenteuses avant de passer à des traitements plus lourds (neuroleptiques).
Lorsque la dépendance s’accroît, un plan d’aide est mis en place par le dispositif de l’Allocation Personnalisée Autonomie,  attribuée par les conseils généraux sous forme d’heures d’aide à domicile. Dans les cas d’isolement de patients sans famille ou dans le cas de discorde familiale, une mesure de protection juridique peut être proposée afin que des décisions importantes puissent être prises lorsque la personne n’est plus capable de le faire. Ces mesures permettent également la protection des biens de ces personnes qui sont facilement repérées comme étant fragiles et que l’on peut escroquer facilement.
Le soutien des aidants familiaux ou professionnels est un point majeur dans cette maladie chronique, sachant toutefois que les difficultés journalières sont sources de stress et de manque de temps pour s’occuper de soi.

Les différents plans Alzheimer et l’actuel plan des maladies neuro dégénératives ont mis en place diverses actions destinées à un meilleur soutien des aidants à domicile. On citera les MAIA, les équipes spécialisées Alzheimer, les plateformes de répit, les accueils de jour, les hébergements temporaires en EHPAD.
Le dernier plan Alzheimer a également permis d’organiser une prise en charge spécifique de ces malades dans les EHPAD : les Pôles d’Activité et de Soins Adaptés (PASA) et les unités spécialement dédiées aux résidents ayant des troubles du comportement gênant leur entourage au sein de l’EHPAD, les Unités d’Hébergement Renforcé (UHR).


Pr Muriel Rainfray,
Responsable de l’unité consultation mémoire et consultation gériatrique
de l’hôpital Haut-Lévêque et de Lormont
et de l’unité de gériatrie aigue de l’hôpital Saint-André – CHU de Bordeaux


Information 16 septembre 2015