Centre de référence des Maladies rénales rares du Sud-Ouest
 Labellisé en 2006
 Associés : Dr Brigitte LLANAS - Pr Christian COMBE
Service néphrologie pédiatrique et service de néphrologie adulte
Groupe hospitalier Pellegrin – CHU de Bordeaux
coordonné par le Dr François BOUYSSOU (pédiatrie) et le Pr Dominique CHAUVEAU (adultes) CHU de Toulouse

 Que signifie maladies rénales rares de l’enfant et de l’adulte ?

Ces pathologies ont en commun : une incidence rare, une présentation clinique phénotypique variable selon l’âge, pouvant poser des difficultés diagnostiques.

Elles comptent 3 groupes :
 1. Les anomalies congénitales du développement rénal : hypoplasie et dysplasies se caractérisent par une réduction de la masse du tissu rénal fonctionnel. Elles sont parfois associées à des syndromes polymalformatifs, et souvent asymptomatiques.

 2. Les maladies rénales monogéniques identifiées peuvent toucher n’importe quelle structure du néphron et nécessitent une prise en charge spécifique et précoce :

 tubulopathies

 maladies kystiques : dysplasie kystique, polykystose rénale récessive,polykystose dominante de l’enfance, sclérose tubéreuse de Bourneville, maladie de von Hippel-Lindau.

 syndromes glomérulokystiques

 maladies tubulo-interstitielles : néphronophtise …

 maladies glomérulaires : syndrome d’Alport ….

 lithiases métaboliques : oxaloses, cystinurie-lysinurie…

 tumeurs rénales, héréditaires ou non (Wilms)

NB la polykystose rénale dominante de l’adulte (fréquence 1/1000 naissanes) sort du champ d‘application des maladies rares.

 3. Les syndromes néphrotiques :
 Néphrose idiopathique (2/100 000 enfants/an, dont 10% persistent à l’âge adulte)

 Les autres glomérulopathies chroniques idiopathiques (glomérulonéphrites extra-membraneuses idiopathiques de l’enfance, ou par alloimmunisation foetale….)

Chez l’adulte, on peut ajouter à cette liste les maladies héréditaires rénales à développement lent ou à phénotype atténué.
 Dans le 1er groupe sont inclus la néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce, la maladie de Fabry, les maladies héréditaires du métabolisme avec retentissement rénal (glycogénose de von Gierke, porphyries intermittentes, déficit en LCAT, glomérulopathie lipoprotéinique), les amyloses héréditaires (FMF, transthyrétine, lyzozyme, apolipoprotéine AI, etc).
 Dans le 2nd groupe citons les cytopathies mitochondriales, les maladies par mutations de HNF-1b, la cystinurie, les prédispositions au développement héréditaires de cancers du rein. Cette liste n’est volontairement pas exhaustive, mais reflète le grand nombre d’affections rénales rares.

 Combien de personnes sont atteintes ?
 Chez l’enfant
 1- Les anomalies congénitales du développement rénal : hypoplasie et dysplasies représentent environ 100 à 120 nouveaux cas pédiatriques par an dans l’inter-région.
 2- Les maladies rénales monogéniques identifiées ont une fréquence <1/2000, environ 70 nouveaux cas pédiatriques par an dans l’inter-région.
 3-Les syndromes néphrotiques : environ 70 nouveaux cas par an dans l’inter-région

 Chez l’adulte 
outre la polykystose hépato-rénale autosomique dominante évoquée plus haut, les maladies rénales d’origine héréditaires sont diverses, elles représentent moins de 5% des patients ayant une insuffisance rénale évoluée.

 A quoi sont dues ces pathologies ?
Leur cause est génétique, environnementale ou encore incertaine.

 Quelle sont leurs évolutions ?
 Toutes ces pathologies ont un risque d’évolution vers l’insuffisance rénale (incidence chez l’enfant : 2/an/million d’habitants), des répercussions possibles et importantes sur la croissance et le développement.
 Toutes nécessitent une prise en charge adaptée et précoce, gage d’une évolution ralentie ainsi qu’un suivi prolongé, pour un grand nombre d’entre elles, tout au long de la vie adulte.

 Pourquoi un centre de référence ?
Les spécificités de la prise en charge des maladies rénales héréditaires s’appuient sur les repères suivants :

 1.Evoquer le diagnostic, et déployer les tests utiles pour le confirmer – ou l’écarter
Une consultation pluridisciplinaire de maladies rénales rares d’origine génétique a été mise en place associant les équipes de génétique médicale, de pédiatrie et de néphrologie.

 2. De l’annonce du diagnostic au conseil génétique : parler, écouter, accompagner et anticiper
Son rôle pour l’accompagnement requis dans les situations de diagnostic confirmé ou de doute résiduel est évident. L’information concernant les risques de transmission et le risque pour les apparentés doit être donnée par le néphrologue (dans les cas simples) ou par le généticien et son équipe (dans les situations complexes, par exemple les formes d’Alport liées à l’X et répétée à intervalle régulier par le néphrologue car les enquêtes.

 3. Coordonner le suivi individuel

 4. L’identification et le suivi de cohortes de maladies rénales rares à l’échelle de l’interrégion

 5. Accès aux soins
Les traitements spécifiques des maladies rénales héréditaires sont aujourd’hui peu nombreux.
La prise en charge spécifique est assurée de manière ponctuelle par les différentes équipes, sans véritable coordination sauf programmes particuliers (maladie de Fabry par exemple). La structuration d’une base de données devrait faciliter l’implication des patients dans les protocoles d’évaluation thérapeutique.
a posteriori ont bien montré que les patient(e)s oublient ou méconnaissent souvent ces données complexes.

 6. Prise en charge aux âges charnières

 Dépistage ante natal de malformations rénales
Une malformation du haut appareil urinaire est décelée dans 1% des grossesses et les formes sévères sont référées au centre pluridisciplinaire de diagnostic anténatal propre à chaque région.

Selon la gravité de l’anomalie, une décision d’interruption de grossesse, ou de simple surveillance péri et post-natale est retenue. Les critères décisionnels, insuffisamment standardisés, sont probablement hétérogènes et n’ont pas été évalués. Les informations issues de l’examen foetopathologique lorsqu’une interruption de grossesse est décidée n’ont pas fait l’objet de vastes travaux prospectifs.

Lorsque la grossesse est poursuivie, la surveillance de l’enfant dans le post-partum est laissée à l’appréciation du néo-natologiste ou du pédiatre. Là encore nous manquons d’information précises sur le devenir à court et long terme des enfants porteurs de ces anomalies et sur la fréquence des récurrences à l’occasion des grossesses ultérieures chez la mère. Rassembler ces données dans un vaste échantillon de population française, tenter d’éclairer les mécanismes en cause, surveiller durablement les individus dépistés à l’aide d’un registre, et peut-être parvenir à des propositions consensuelles de prise en charge avant et après la naissance serait utile.

 La difficulté de la transition adolescence/adulte
Cette difficulté est bien connue des pédiatres. Elle est sous-estimée par les médecins d’adultes. Un certain nombre d’écueils peuvent être évités. Sensibiliser les néphrologues d’adultes, suggérer des pistes (consultation charnière commune, à l’instar de ce qui est déjà pratiqué par F Bouissou et J Pourrat à Toulouse), organiser le rappel systématique des jeunes adultes qui ne se présentent pas à leur consultation sont des options simples et efficaces pour éviter une rupture de suivi spécialisé.
Sensibiliser les médecins et désigner une infirmière du secteur adulte « référente » pour la transition fait parti de nos projets à Toulouse. Dans cette période, les risques d’aggravation de la néphropathie à l’occasion d’une grossesse doivent être détaillés aux couples où la femme est atteinte d’une néphropathie. Les pédiatres évoquent peu cette question qui est pourtant une préoccupation régulière à l’orée de l’âge adulte. Elaborer à l’intérieur des 4 régions une approche standardisée sur ces questions et élaborer un « référentiel de transition » fait partie des objectifs à l’échéance de 2 années.

 7. Formation et information
La mise à jour régulière pour la prise en charge optimale des maladies rares nécessite une « veille médicale » qui ne peut être effectuée par tous les praticiens d’une spécialité. C’est donc la responsabilité spécifique des coordonnateurs de ce projet, avec une diffusion des informations en 2 cascades : d’une part, à l’intérieur des équipes des CHU impliqués, d’autre part en s’aidant des Associations régionales de Néphrologues. La diffusion des connaissances sera organisée (1) à l’occasion des confrontations anatomo-cliniques mentionnées plus haut ; (2) à l’occasion des réunions régionales de Néphrologie (2 ou 3/an selon les régions).

 8. Informer les patients et leurs familles
-Participation à l'action d'associations de patients : AIRG (Association pour l'information et la recherche sur les maladies rénales génétiques) - Cystinosis Foundation France - NDI Foundation (Diabète Insipide Néphrogénique Congénital) –
-Rédaction et diffusion de livrets d’information sur les maladies rénales héréditaires pour l’AIRG.

 9. Collaboration interrégionale
 pour l’enseignement (DES de Néphrologie et de Pédiatrie)
pour la recherche
 PHRC sur la polykystose et son évaluation par IRM…

 Sources :

http://www.orpha.net